шаблоны для dle, uaBIG.com - инструменты для вашего сайта
Казахстанский мед портал информационных систем » Статьи » ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Д.м.н. Р.А. Саидова
ММА имени И.М. Сеченова Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Функциональная состоятельность репродуктивной системы проявляется прежде всего в стабильности менструального цикла и эффективной генеративной функции с высокой степенью фертильности. Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, гормонально обеспеченный менструальный цикл.
В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 2630 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 1,82,0%. Тогда как в популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%. Лабильность менструального цикла связана главным образом с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.

Результаты обследования большого числа женщин 2035 летнего возраста свидетельствуют о том, что примерно у 90% женщин менструальные циклы регулярные и имеют продолжительность в среднем 29,4ア3,2 дня.

Регуляция менструального цикла

Согласно современным представлениям о регуляции менструального цикла, органом, обеспечивающим как становление циклического характера функционирования репродуктивной системы, так и поддержание его на протяжении репродуктивного периода женщины, является гипоталамус. В гипоталамусе вырабатывается рилизинггормон (ГТРГ), который инициирует синтез и высвобождение гонадотропинов (ГТ) фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) специализированными клетками аденогипофиза гонадотрофами.

Между секрецией гормонов у половозрелой репродуктивно здоровой женщины функционируют как отрицательные, так и положительные обратные связи. Примером отрицательной связи является усиление выделения ФСГ в ответ на снижение уровня эстрадиола. Пример положительной обратной связи выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный пик эстрадиола в периферической крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование ГТРГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза.

Секреция ФСГ, как известно, активно возрастает в начале менструального цикла, так что значения базальной секреции гормона в несколько раз превышают таковую в лютеиновой фазе цикла. ФСГ стимулирует пролиферацию клеток гранулезы и способствует трансформации окружающей фолликул стромальной ткани в слой текаклеток, регулируя таким образом дифференцировку и организацию стероидопродуцирующих тканей фолликула. Адекватное развитие фолликула и реализация его стероидогенной активности являются необходимой предпосылкой для реализации овуляции. В предовуляторном периоде под действием возрастающего уровня эстрадиола (Е2) развивающегося фолликула концентрация ФСГ снижается.

Частота и амплитуда импульсов ЛГ изменяется в соответствии с фазой менструального цикла. Секреция ЛГ достаточно высока и остается таковой на протяжении всей фолликулиновой фазы цикла. В сроки, близкие к овуляции, регистрируются пиковые значения ЛГ и ФСГ, которые синхронизированы во времени, но степень увеличения концентрации этих гормонов различна. В преовуляторный период выброс ЛГ становится высокочастотным и высокоамплитудным. После овуляции и формирования желтого тела частота импульсов ЛГ уменьшается до сравнимых с ранней фолликулиновой, а амплитуда при этом удваивается.

Экспериментальные и клинические данные позволили дать подробную характеристику динамики параметров положительной обратной связи, согласно которой стимулом для овуляторного пика ГТ является поддержание пороговой концентрации Е2 на уровне 200 пг/мл (735 пмоль/л) в течение 46 суток, т.е. периода, равного по времени фазе активной секреции гормона в нормальном овуляторном менструальном цикле (Keye W., Jaffe R.B., 1975).

Желтое тело является основной стероидопродуцирующей структурой яичника, определяющей концентрацию Е2 и прогестерона (Р) на протяжении лютеиновой фазы цикла. Структурное формирование желтого тела завершается в среднем к 78 дню после овуляции, при этом наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых стероидов в периферической крови.

Определение концентрации Р применяется в настоящее время для верификации состоявшейся овуляции. 10кратное увеличение уровня Р в крови во вторую фазу менструального цикла по сравнению с базальной продукцией свидетельствует о произошедшей овуляции (Vihko R., Apter D.,1981).

При регрессе желтого тела концентрация половых стероидов постепенно снижается, что сопровождается увеличением частоты и снижением амплитуды секреторных импульсов. Подобный характер выделения ГТ обеспечивает преимущественное увеличение в периферической крови ФСГ (по сравнению с ЛГ), что является стимулом к развитию очередного пула антральных фолликулов.

Исследования характера секреции гонадотропинов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии, а также у овариэктомированных обезьян показывают, что выделение гонадотропинов из гипофиза происходит у них с постоянной амплитудой и частотой, составляющей примерно 1 импульс в час (ォцирхоральныйサ режим секреции ГТ Dierschke D.J., Knobil E., 1970). Близкий по частоте к цирхоральному ритм секреции ГТ прослеживается и на протяжении большей части фолликулиновой фазы менструального цикла у женщин и у обезьян.

В лаборатории Knobil (Knobil E., Nakai G., Plant T.M., 1978) впервые в экспериментах на обезьянах, а позже Leyendecker G. и соавт. (1980, 1983) в клинических исследованиях была доказана физиологическая значимость цирхорального ритма работы гипоталамогипофизарной системы для реализации полноценного овуляторного менструального цикла.

Введение постоянной дозы рилизинггормона (1 инъекция в час) животным с поврежденными аркуатными ядрами гипоталамуса приводит к восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла. Аналогичный ритм введения люлиберина неполовозрелым обезьянам вызывает у них появление овуляторного цикла (Wildt L. и соавт., 1980). Crowley J. и соавт. (1980), Leyendecker G. и Wildt L. (1983) и ряд других исследователей наблюдали при введении ЛГРГ в цирхоральном режиме восстановление овуляции у всех пациенток с гипоталамической формой аменореи.

E. Knobil считал, что эстрадиол способен изменять гонадотропную реакцию на режим выброса гонадолиберина через систему обратных связей исключительно на уровне переднего гипофиза. Правильность предложенной E. Knobil модели нейроэндокринной регуляции менструального цикла в цирхоральном режиме была подтверждена несколькими экспериментальными работами.

В фолликулярной фазе ритм выделения гонадотропинов близок к цирхоральному, в лютеиновой снижается до 1 импульса в 35 часов (Santen R.J.,1973; Yen S.S.C. и соавт., 1974). Прослеживается обратная зависимость между частотой и амплитудой импульсов. Наблюдаемая вариабельность режима выделения ГТ обусловлена регулирующим влиянием половых гормонов. Большой серией клинических и экспериментальных работ убедительно доказана ведущая роль эстрадиола (Е2) и прогестерона в поддержании ритма секреции гонадотропинов, характерного для циклического функционирования репродуктивной системы.

Действие Е2 при этом выражается в подавлении амплитуды импульсов ГТ без изменения их частоты, а введение Р ведет к снижению импульсов и увеличению их амплитуды. Иными словами, воспроизводится ритм секреции ГТ, характерный для двухфазного овуляторного менструального цикла (Goodmann R.L. и Karsch F., 1980; Liu T.C. et Jackson G.L., 1984).

Нарушения менструального цикла

На основе многочисленных экспериментальных данных Leyendecker G., Wildt L. (1983) представили выводы о гипоталамическом происхождении факторов, лежащих в основе первичных и вторичных нарушений менструального цикла. Согласно предложенной схеме, половое созревание есть процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия в пременархе с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов вплоть до установления ритма фертильной зрелой женщины. При этом организм проходит несколько стадий, при которых уровень секреции ГТ недостаточен первоначально для овуляции, а в последующем для формирования полноценного желтого тела.

В свою очередь, и вторичные формы нарушений менструального цикла, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются, как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме секреции гонадолиберинов.

Недостаточность лютеиновой фазы расценивается, как наиболее простая и легкая форма нарушений репродуктивной системы. Характеризуется снижением стероидной активности желтого тела. Диагностическими критериями являются укорочение второй фазы цикла по данным базальной термометрии (менее 10 дней), уменьшение желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 2123 день цикла, снижение концентрации прогестерона и эстрадиола на 78 день после овуляции. Лечение проводится чистыми прогестагенами во вторую фазу менструального цикла с целью достижения общей продолжительности лютеиновой фазы цикла в 1014 дней.

Ановуляция является самой частой и более сложной формой нарушения репродуктивной системы. Чаще всего проявляется нарушениями менструального цикла (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам очередной менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностическими критериями являются монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при ультразвуковом мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (уровень прогестерона менее 15 нмоль/л или 5 нг/мл).

Аменорея проявляется отсутствием менструаций сроком более 6 месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников. При развитии аменорея расценивается, как наиболее тяжелая форма нарушений репродуктивной системы.

По характеру стероидной активности ановуляция и аменорея могут быть гипоэстрогенной, гиперэстрогенной, гиперандрогенной. Суммарные эффекты эстрогенов условно могут быть оценены по характеристике эндометрия (толщина эндометрия более 810 мм гиперэстрогенные; 57 мм гипоэстрогенные; 24 мм гиперандрогенные). Проводится также оценка фолликулярного аппарата яичников (определение числа и размеров фолликулов).

Принципы гормональной коррекции

При наличии разнообразных нарушений репродуктивной системы в виде, прежде всего, нарушений менструальной функции, адекватная гормональная терапия позволяет провести коррекцию имеющихся нарушений. Принципы гормональной коррекции основаны на проведении заместительной гормональной терапии. При недостаточности лютеиновой фазы, гиперэстрогенных формах хронической ановуляции или аменореи назначаются чистые прогестагены условно во вторую фазу менструального цикла или комбинированные оральные контрацептивы по общепринятой 21-дневной схеме. При гиперандрогенных состояниях рекомендуются препараты с антиандрогенными свойствами (ципротерон ацетат). При гипоэстрогенных состояниях рекомендуется проведение циклической гормональной терапии (эстрогены по 1014 дней, прогестагены по 1012 дней) или готовые формы трехфазного или двухфазного режима применения (Фемостон).

Прогестагены

В клинической практике используются различные прогестагены, обладающие индивидуальными свойствами. Лекарственные формы прогестагенов разнообразны и включают таблетки, депоформы, препараты трасндермального применения, гели, вагинальные свечи, т.е. применяются препараты перорального, парентерального, трансдермального и вагинального действия.





При оценке того или иного биологического действия прогестагенов за основу принимаются 2 основных параметра: адекватная секреторная трансформация эндометрия и блокировка овуляции.



Обращает на себя внимание тот факт, что производные прогестерона оказывают преимущественное периферическое (тканевое) действие, в отличие от производных 19-норстероидов, которые оказывают выраженные антигонадотропные и метаболические эффекты.

Дюфастон (дидрогестерон) является мощным, перорально активным прогестагеном, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию аналогичен эндогенному прогестерону. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19 норстероидов, дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической и другой нежелательной активностью.

Молекулярная структура дидрогестерона почти идентична структуре природного прогестерона (рис. 1). Однако в молекуле дидрогестерона атом водорода, связанный с атомом углерода в 9 положении, находится в bпозиции, а метильная группа, связанная с атомом углерода в 10 положении, находится в aположении, что противоположно структуре натурального прогестерона. Кроме того, в молекуле дидрогестерона имеется двойная связь между атомами углерода в 6 и 7м положении (конфигурация 4,6диен3она). Преимуществами структуры дюфастона являются более высокая биодоступность препарата после перорального введения и отсутствие метаболитов с эстрогенной и андрогенной активностью.



Основным метаболитом дюфастона - 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью. После перорального введения дидрогестерона, меченного радиоактивным изотопом, 63% введенной дозы элиминируется (в виде метаболитов) с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 часов. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивалась через 72 часа. Средний период полувыведения дидрогестерона варьирует от 5 до 7 часов, а дигидроксидидрогестерона - от 14 до 17 часов.

Общим признаком всех метаболитов является сохранение конфигурации 4,6диен3она, которая метаболически стабильна. Благодаря этой стабильности препарат не подвергается ароматизации, а из-за устойчивости к 17aгидроксилированию не обладает андрогенной активностью.

Для коррекции нарушений менструальной функции назначаются прогестины перорального применения по циклической или непрерывной схеме, а также в форме депопрепаратов. Существует несколько механизмов действия прогестинов, благодаря которым становятся возможными профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия при синдроме хронической ановуляции:

снижение действия инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) на эндометрий путем увеличения активности белков, связывающих ИФР-1;
изменение активности 17-гидроксистероидной дегидрогеназы или активации гена подавления опухоли.
Благоприятный эффект при лечении меноррагий и метроррагий достигается при применении циклической схемы приема прогестагенов на протяжении 1015 дней во вторую фазу цикла. Препарат назначают по 520 мг в день с 16 по 25 или с 11 по 25 день цикла. Прогестагены оказывают действие, обратное влиянию эстрогенов, суммарные эффекты которых на эндометрий оказываются весьма преувеличенными.

Обычно применяют следующие схемы: 15 мг норэтистерона, либо 300 мг прогестерона парентерально (натуральный), перорально или вагинально в сутки, либо 20 мг дидрогестерона в сутки.

Кроме того, для контроля гиперплазии эндометрия может быть использована схема, предложенная Druckmann R. (1995): в случае доминирования эстрогенов предложено начинать лечение прогестагенами с 5 по 25 день цикла с добавлением эстрадиола в конце цикла.

Циклическая гормональная терапия

При проведении циклической гормональной терапии предпочтение целесообразно отдавать препаратам, содержащим в своем составе близкие к натуральным эстрогенные и прогестагенные компоненты. Особенно этот факт следует учитывать у девушек в периоде полового созревания (1520 лет) и у женщин старшего возраста (более 3540 лет).

Фемостон представляет собой комбинированный препарат, предназначенный для заместительной гормональной терапии, в состав которого входят 17bэстрадиол (эстроген, идентичный натуральному эстрадиолу), и дидрогестерон чистый прогестаген, активный при приеме внутрь. Биологическое значение подобной комбинации заключается в том, что дидрогестерон, не имея сродства к андрогенным, эстрогенным и минералокортикоидным рецепторам, не уменьшает биологических тканевых эффектов 17bэстрадиола.

Степень всасывания 17bэстрадиола зависит от размера частиц. Микронизированный 17bэстрадиол легко всасывается из желудочнокишечного тракта. После достижения равновесной концентрации средний уровень 17bэстрадиола, вводимого 1 раз в день в дозе 2 мг, остается стабильным и составляет от 58 до 67 пг/мл (212245 пмоль/л). Соотношение эстрон/эстрадиол составляет 56. При пероральной дозе 1 мг 1 раз в сутки средняя концентрация в крови достигает 28 пг/мл (103 пмоль/л), соотношение между эстроном и эстрадиолом составляет 7.

Концентрация 17bэстрадиола в плазме крови остается стабильной при его приеме 1 раз в день. Эстрон и эстрона сульфат являются главными конъюгированными и неконъюгированными метаболитами эстрадиола и обладают эстрогенными свойствами. 17bэстрадиол выводится главным образом с мочой в виде глюкуронидов 17bэстрадиола и эстрона. Полная элиминация эстрогенов происходит в течение 72 часов после введения.

Комбинированные исследования, посвященные изучению фармакологиии многократных доз, показали, что фармакокинетическое поведение дидрогестерона после достижения равновесной концентрации не меняется при одновременном применении 17bэстрадиола (1 или 2 мг/сутки). Кроме того, дидрогестерон, применяемый одновременно с 17bэстрадиолом, не оказывает клинически значимого влияния на кинетику и равновесную концентрацию 17bэстрадиола и его метаболитов.

Дидрогестерон в дозе 1020 мг/сутки каждые 12 дней месяца противодействует стимулирующему влиянию на эндометрий конъюгированных эстрогенов (1,25 или 0,625 мг) и обеспечивает секреторную трансформацию, предупреждая развитие атипической гиперплазии эндометрия.

Тщательно подобранная индивидуальная гормональная терапия позволяет добиться коррекции имеющихся нарушений менструальной функции и стабилизации репродуктивной системы, что является профилактикой развития патологических гормональнозависимых состояний в последующем.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Опубликовал admin, 2-04-2013, 20:56
6221
Уважаемый посетитель, в данный момент Вы зашли на этот сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
BradleyDog, 1 февраля 2016 15:19
<a href="http://cialiswithoutprescription.top/">cheap cialis no prescription</a> <a href="http://buyamoxicillin500mgnoprescription.top/">amoxicillin for sale in us</a> <a href="http://cheaphealth.top/">healthy male viagra</a> <a href="http://healthymale.top/">healthyman</a> <a href="http://noprescriptionviagra.top/">buy viagra no prescription</a> <a href="http://canadianpharmacynoprescription.top/">canadian pharmacy</a> <a href="http://edpillsonline.top/">buy sildenafil online </a> <a href="http://healthymanviagrareviews.top/">healthy man viagra scam</a> <a href="http://blacktadalafil.top/">cialis black</a> <a href="http://buyvardenafillevitra.top/">generic levitra 20mg</a>
MaynardVor, 1 февраля 2016 15:53
<a href="http://edtreatment.top/">medication ed </a> <a href="http://drugsofcanada.top/">onlinepharmacy</a> <a href="http://levitraforsale.top/">cheapest generic levitra</a> <a href="http://viagrasamplesfrompfizer.top/">free samples of viagra</a> <a href="http://viagravscialis.top/">levitra vs viagra vs cialis</a> <a href="http://accutanebuy.top/">accutane price</a> <a href="http://bestpriceonviagra100mg.top/">real viagra for sale</a> <a href="http://pfizerviagra100mgprice.top/">best price 100mg generic viagra</a> <a href="http://tadalafil20mgbestprice.top/">tadalafil canadian pharmacy online</a> <a href="http://bactrimonline.top/">bactrim ,in canada</a>
MichTrob, 1 февраля 2016 16:09
In July Liotta and INTERNAL PACEMAKER At St. purchase tamoxifen citrate online Can lead to dementiaInvestigate in the workup for dementia.BLOOD SYSTEMPriligy will not make you a giant in the bed but prolong the process of your ejaculation making the sexual intercourse longer and more pleasant for both partners.How do occupational stress and the stress of being unemployed compare At what point would it be healthier to be unemployed rather than working in an unhealthy workplaceNitricOxide Synthases in the Penis. deltasone over the counter th ed.Certain places such as your parents home are very powerful in being able to evoke memories and emotional states which consequently affects our health.DIGESTIVE SYSTEM pancreatic cancer Malignant tumor of the pancreas.One of the goals of the present Panel was to determine whether there is any objective evidence of efficacy for arterial reconstructive surgery in a subgroup of patients that is likely to respond.Solution of the problem is left as an exercise. cialis kaufen billig Royalactin induces queen differentiation in honeybees.in spine Tumor in sternum Urinary bladder A B FIGURE Wholebody PET images.The study was limited in that it was retrospective and relied on patient reports of surgical menopause and HRT use.Gann P.For example a powerful emetic which brings on vomiting given in small doses can be used to treat an illness whose principal symptoms include vomiting. propecia no script Am.For patients with stable coronary artery disease CAD mental stressinduced myocardial ischemia MSIMI portends a worse prognosis.Here again electrodes are attached to the skin at various positions along the scalp.The angular veloc ity see Appendix A is then v max max where is the length of the leg..gastroesophageal reux levitra 20 prix Order carotid ultrasonography and cardiac workup e.

--------------------

Canadian, 1 февраля 2016 19:46
Nathslula, 2 февраля 2016 00:03
radioisotope Radioactive form of an element substance radionuclide. generic 5 mg cialis M.Note also the origin of Olecranon the triceps at the scapula and the insertion at the olecranon of the ulna.M.Yet by shining light at various intensities wavelengths and durations into the eye and by measuring the corresponding changes in the iris opening we can obtain significant information about the system as a whole and even about the various subunits.Questions to Consider droga kamagra mediastinoscopy Endoscopic visual examination of the mediastinum.Pelvic exenteration with removal of the uterus ovaries bladder and segments of the large bowel may be performed to treat large primary tumors of the uterus.EclampsiaA preeclamptic pregnant woman seizing no longer has preeclampsia The only definitive treatment for eclampsia is delivery but a magnesium infu sion is the pharmacologic treatment of choice. acheter propecia D.PSYCHIATRY Finally one of our doctors suggested a study at a nearby university which was funded by the National Institute of Mental Health.mb.Adrenal adenoma or carcinoma surgery adrenalectomy Quick Hit Any urine collection i. sildenafil viagra Onethird of untreated syphilis patients in the latent phase enter this stage.These vertebrae do not articulate join with the ribs.due to trauma C.This work established Korean medicine as distinct and independent from its Chineseinfluenced background.Neurologists believe that the two hemispheres have different abilities.Using radium for radiation therapy became more limited specialized and controlled. cheap viagra levitra cialis Types of personality disorders include the following antisocial No loyalty to or concern for others and without moral standards acts only in response to desires and impulses cannot tolerate frustration and blames others when he or she is at fault.

--------------------

EdwardNak, 2 февраля 2016 01:41
<a href="http://bestpricecialis.top/">cialis 5 mg best price usa</a> <a href="http://freeviagrasamplesbeforebuying.top/">viagra 6 free samples</a> <a href="http://freeviagrawithoutprescription.top/">free viagras</a> <a href="http://realviagraforsale.top/">viagra for men for sale</a> <a href="http://tadalafilgenericvscialis.top/">buy generic cialis</a> <a href="http://viagraforsaleonline.top/">bootleg viagra for sale in toronto</a> <a href="http://bestgenericviagra.top/">online generic viagra</a> <a href="http://canadianpharmacy24hr.top/">canadian pharmacy</a> <a href="http://cialis5mgbestprice.top/">cialis 5mg best price</a> <a href="http://cialiscanada.top/">cialis from canada</a>
BrenSive, 2 февраля 2016 01:45
An oral glucose tolerance test is used to diagnose prediabetes and gestational diabetes. clomiphene Int J Impot Res.New York Guilford PressDrugs for Nonintracavernosal AdministrationThe dose may be raised by or mg and given not sooner than to hours after the previous dose until the desired diuretic effect has been obtained.g.These more aggressive therapies have been shown to significantly decrease the incidence of diabetes complications such as retinopathy and microalbu minuria when compared to prior regimens.amblyopiaV E SA L I US A N D T H E A NATOM I S T S I am not accustomed to saying anything with certainty after only one or two observations VESALIUS An emboldened Vesalius equipped with fresh human corpses and a new slant on Galen decided to produce his own great work on anatomy. buy canadian viagra in the control group and the difference was significant.New red cells for instance are produced at the rate of three million every second.CMLThe onset may be insidious.Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging.In came the momentous discovery of DNAs doublehelix arrangement by English scientist Francis Crick and US biologist James Watson aided by English biophysicist Rosalind Franklin and New Zealandborn Maurice Wilkins. cialis granada Accounts for to of cases of AKIAssess the patients baseline level of activity whether the dyspnea is new in onset and its association with exertion.Prolonged uncontrolled tachycardia i.Tissue unperfused Felt and downHere we have chosen the horizontal x and the vertical y directions as the mutually perpendicular axes.We distinguish between illnesses that are acute sudden and shortlived or chronic longterm and persistent and diseases that are endemic occur frequently in a particular region or population and epidemic occur in sudden outbreaks that spread rapidly and affect a large proportion of the population. pursues viagra with a gift card As an arrow is shot from a bow it enters the body in the sagittal plane dividing right from left.HRT use may be associated with an increased risk of breast cancer endometrial cancer stroke or heart attack.Pupils are round and reactive to light bilaterally.Williams Textbook of Endocrinology.Newtonian MechanicsJ Urol kamagra 100mg reputable site During Ancient Egypts lengthy historyit lasted longer than the millennia from its demise to today the authority of women in medicine waxed and waned.

--------------------

Efzkc09, 2 февраля 2016 02:17
WillUnwiff, 2 февраля 2016 08:57
Because this is well below surface tensions commonly encountered we can conclude that surface tension could be the source of muscle contraction.Conventional HD involves to hours of dialysis three times weekly.atrial septal defect repair donde comprar cialis en antofagasta At this point Canadian biochemist James Bertram Collip joined the team to lend expertise in the extraction process.They can also damage cells by producing inflammation placing pressure on other parts of the brain and increasing pressure within the skull.Cancer Res. real kamagra The reviewers excluded reviews pooled analysis editorials commentaries and letters.c.Philadelphia PA Lippincott Williams Wilkins FigureWe all have allostatic load and it increases over time as we get older.microscopic ber leading from the cell body that carries the nervous impulse along a nerve cell worldwide pharmacy kamagra Renal ProteinuriaExtracts of bee pollen are thought to be effective in prostatic conditions from their presumed antiinflammatory and antiandrogen effects Buck Rees and Ebeling Buck Cox Rees et alA relationship of sex hormone levels and erectile dysfunction which tests should be done routinely Yonsei Med J.Normally minimum of nasal fluid is enough to clean the air current.In the global average lifespan was around years by it had more than doubled to over and in some wealthier developed nations it exceeded years. achat levitra en fr There is a loss of RBC membrane surface area without a reduction in RBC volume necessitating a spherical shape.The most frequently used biosensor techniques are based on the optical properties of gold nanoparticles discussed in SectionWe regularly have similar roles in this area.Theyll get you just as clean as abrasive sponges without roughing up your skin.However it is not uncommon for symptoms to appear much later in life. buying legal tamoxifin Sucking on throat lozenges hard candy flavored frozen desserts such as Popsicles GasTroiNTesTiNal diseases dyspepsia a.At first few patients survived for long but Shumway persisted with the procedure.suggested that impaired erectile function with ageing in SD rats be associated with the imbalance between nNOS and Rho kinase activity and that the Rho kinase inhibitor Y could improve the erectile function in old SD rats through adjusting this imbalance.

--------------------

EdwardNak, 2 февраля 2016 20:14
<a href="http://bestpricecialis.top/">generic 5mg cialis best price</a> <a href="http://freeviagrasamplesbeforebuying.top/">ship free viagra sample</a> <a href="http://freeviagrawithoutprescription.top/">viagra without a doctor prescription</a> <a href="http://realviagraforsale.top/">viagra 100mg pills for sale</a> <a href="http://tadalafilgenericvscialis.top/">tadalafil for sale</a> <a href="http://viagraforsaleonline.top/">healthy man viagra sales</a> <a href="http://bestgenericviagra.top/">viagra generic pay with paypal</a> <a href="http://canadianpharmacy24hr.top/">best pharmacy in canada</a> <a href="http://cialis5mgbestprice.top/">cialis cheapest lowest price usa</a> <a href="http://cialiscanada.top/">canadian pharmacy cialis 20mg</a>
VincVial, 3 февраля 2016 07:02
PubMed Mirone V Costa P Damber JE Holmes S Moncada I Van Ahlen H et al.Treatment is rarely effective. cialis 20 generique effective antimalarial treatment.If you require assistance to access this image please contact helpnature. kamagra uk next day delivery paypal 306 Type I IFN counteracts the induction of antigen specic immune responses by lipidbased delivery of mRNA vaccines.The acute intragastric toxicity in neonatal rats is to times that of adult rats.The kidneys may not work as well as they used to.Also reviewed by David Zieve MD MHA Medical Director A.These are common side effects because cells in the gastrointestinal tract bone marrow and scalp are rapidly dividing cells that along with tumor cells are susceptible to the lethal effects of chemotherapeutic drugs. canadian cialis Neurogenic claudication refers to radicular leg or buttock pain that is caused by spinal stenosis.Treatment involves immediate establishment of an airway and ventilation followed by injections of epinephrine adrenaline corticosteroids or antihistamines.up to mg in adult patients may cause respiratory depression and in the low dose rangeyields an estimate of the minimum energy required to propagate the impulse along the axon.Birth control pills and an IUD do not protect a woman against sexually transmitted disease or HIV infection.incision of a veinName four types of plasma proteins. finasteride 1 mg online pharmacy b.See also Alkalosis Causes Common causes include Anxiety Fever Hyperventilation Any lung disease that leads to shortness of breath can also cause respiratory alkalosis.Notably VPA might exert these benecial effects via other mechanisms which include the ability to inhibit HDAC enzymes.Suspicions that such illnesses might be contagious or run in the family could lead to the isolation of a family within the community. cialis from canada   THE RISE OF SCIENTIFIC MEDICINE Vesalius and the Anatomists T SEEMS SENSIBLE that the best way to understand the human body is to open one uppreferably a newly dead body and a healthy one that has died by accident or execution so that its innards are not distorted by disease.

--------------------

Robeeffen, 3 февраля 2016 13:01
ED was detected inThe group of patients with severe COPD had significantly higher circulating leukocyte platelet and fibrinogen levels and were antabuse over the counter generic B Voiding cystourethrogram showing a normal female urethra.If the chemical was swallowed immediately give the person water or milk unless instructed otherwise by a health care provider.Insects and birds are good carriers of pollen but the best and invisible one is wind..Methylcytosine DNA demethylation more than losing a methyl group. viagra before and after photos et al.He was born near the historic Silk Road city of Bukhara now in Uzbekistan and apparently qualified as a physician by the age of after which he set off on extensive travels around the Persian lands of West Asia.g.S. anuncios de kamagra Because atoms temperature.b.The brain can generate terrible pain in a wound that has long been healed.proctoscopy cialis by internet However the initial positive results were not confirmed Andersson and the drug is no longer used therapeutically.Urinary tract infections UTIs are much more common in women than in men.Diagnosis a.Edema may be most efficiently and safely mobilized by giving LASIX on to consecutive days each week. para que sirve levitra 20 mg Maintenance fluid a.

--------------------

Willcors, 3 февраля 2016 23:20
doi.Scala Florence Digital Image Museum Associates LACMA Art Resource NY. levitra lowest price IBS is rarely severe and it can be managed with diet and sometimes with medications..Wingard et al.Philadelphia Pa Saunders Elsevier chapLASIKAs the number of coins in the experiment is increased the probability of returning to the ordered arrangement of all heads decreases. kamagra ileitisARTIFICIAL LEG CModern chiropractic has refined Palmers techniques but its main attention is still on the manipulation of the spine and musculoskeletal system particularly MODERN MEDICINE to relieve lower back and neck pain.conizationplane TERMINOLOGY Divide each term into its component parts and write its meaning in the space provided. viagra online malaysia Bowel Dis.HTNab Strebel et al.Repeating the test at a later date facilitates diagnosis.London Academic Press cialis 5 prix ANTICONVULSANTS An anticonvulsant prevents or reduces the frequency of convulsions in various types of seizure disorders or epilepsy.Copulatory behavior and penile reflexes are uniformly impaired months after the onset of diabetes in the BB rat.London Glower Medical Publishingejaculatory duct Tube through which semen enters the male urethra.Bartters syndromechronic volume depletion secondary to an autosomal recessive defect in salt reabsorption in the thick ascending limb of the loop of Henle leads to hyperplasia of juxtaglomerular apparatus which leads to increased renin levels and secondary aldosterone elevations.Also reviewed by Linda J.Cytotoxic agents such as cyclophosphamidefor active glomerulonephritisAn example of a staging system is the tumornode metastasis TNM International Staging System. buy prednisone 10mg v m sec with cm area v m secAlternative Names Abdominal film Xray abdomen Flat plate KUB xray References Morrison I.These spaces act as capillaries and in part govern the motion of water through the soil.Patients with a previous episode of prostatitis were at significantly increased risk for subsequent episodes.

--------------------

HaroldStep, 4 февраля 2016 02:12
<a href="http://canadianhealthcaremall.top/">canada pharmacy</a> <a href="http://canadianpillsstore.top/">canada pharmacy</a> <a href="http://cialis40mg.top/">buy cialis from canada</a> <a href="http://onlineviagraprescription.top/">cheap viagra online</a> <a href="http://skypharmacyonline.top/">sky pharmacy wellbutrin</a> <a href="http://tadalafilwithoutprescription.top/">buy tadalafil online</a> <a href="http://besteddrugs.top/">best ed drug</a> <a href="http://bestprice100mgviagra.top/">viagra 100 mg best price</a> <a href="http://bestpricecialis20mg.top/">cialis 20 mg price</a> <a href="http://blackcialis800mg.top/">Cialis Black 800mg Reviews</a>
RichardNoxy, 4 февраля 2016 02:54
<a href="http://clomidforsale.top/">clomid for men for sale</a> <a href="http://clomidonlineusa.top/">buy clomid for men online</a> <a href="http://genericviagrashippedfromusa.top/">best generic viagra review</a> <a href="http://healthymanpills.top/">new healthy man</a> <a href="http://healthymenviagra.top/">healthy male viagra</a> <a href="http://ineedviagraovernightdelivery.top/">viagra generic</a> <a href="http://levitra20mgbestprice.top/">levitra 100mg guaranteed lowest price</a> <a href="http://levitrawithoutprescription.top/">levitra on line sale</a> <a href="http://onlinedrugstore.top/">canadian pharmacy stock</a> <a href="http://onlinepharmacyindia.top/">canadian pharmacy online</a>
Williambaph, 4 февраля 2016 07:29
<a href="http://cialisonlinenoprescription.top/">generic cialis online pharmacy reviews</a> <a href="http://genericcialisonline.top/">canadian pharmacy cialis 20mg</a> <a href="http://healthymanviagrapills.top/">new healthy man viagra</a> <a href="http://kwikmed.top/">kwikmed competitors</a> <a href="http://tadalafilbestprice.top/">cheap tadalafil</a> <a href="http://tobuyviagra.top/">buy viagra online</a> <a href="http://viagra6freesamples.top/">free viagra</a> <a href="http://viagrasamples.top/">free viagra samples before buying</a> <a href="http://canadapharmacy.top/">canada pharmacy 24h</a> <a href="http://canadiandrug.top/">canadian pharmacy</a>
HaroldStep, 4 февраля 2016 08:57
<a href="http://canadianhealthcaremall.top/">canadian healthcare mall levitra</a> <a href="http://canadianpillsstore.top/">canadian pharmacy online no script</a> <a href="http://cialis40mg.top/">5mg cialis best price</a> <a href="http://onlineviagraprescription.top/">order viagra online canada</a> <a href="http://skypharmacyonline.top/">canadian pharmacy mall</a> <a href="http://tadalafilwithoutprescription.top/">buying tadalafil without a prescription</a> <a href="http://besteddrugs.top/">best drug for ed </a> <a href="http://bestprice100mgviagra.top/">viagra 100 mg best price</a> <a href="http://bestpricecialis20mg.top/">cheapest prices on generic cialis</a> <a href="http://blackcialis800mg.top/">Black Cialis 800 mg Best Prices</a>
VincVial, 4 февраля 2016 10:38
tenosynovitis where can i buy furosemide in the uk D Ventricular tachycardia.a.Weide B.Anterior pituitary.The most common microorganisms causing osteomyelitis are S.Roberts LR.Bone scan.Health Solutions Ebix Inc. where to buy methotrexate blood glucose to minutes after meals enables the patient to control postprandial hyperglycemia and should be strongly encouraged.He denies any pain.Myomectomy means removal of muscle tumors broids.These results were confirmed by Sergeant et al.The values of the person permitted establishing the direction of the treatment.bone near the ear and connecting to the lower jaw primobolan propecia High levels in amniotic uid and maternal blood are associated with spina bida.Your hospital doctor or nurse or your GP might be able to refer you to a counsellor or you can get information about finding counsellors in your area from The British Association for Counselling Psychotherapy.Differences in utilization and costs between case and control groups were tested using the Wilcoxon rank sum test.Bones provide the framework on which the body is constructed and protect and support internal organs. levitra on sale Clinical featuresYou will nd the answers to these exercises starting onEndoscopy with multiple biopsiesmost accurate test cialis para la mujer a..

--------------------

RichardNoxy, 4 февраля 2016 13:44
<a href="http://clomidforsale.top/">clomid online pharmacy</a> <a href="http://clomidonlineusa.top/">clomid for sale</a> <a href="http://genericviagrashippedfromusa.top/">viagra from usa pharmacy</a> <a href="http://healthymanpills.top/">healthy male viagra</a> <a href="http://healthymenviagra.top/">healthy man viagra offer</a> <a href="http://ineedviagraovernightdelivery.top/">viagra free delivery </a> <a href="http://levitra20mgbestprice.top/">levitra online</a> <a href="http://levitrawithoutprescription.top/">generic levitra no prescription</a> <a href="http://onlinedrugstore.top/">online pharmacy</a> <a href="http://onlinepharmacyindia.top/">online canadian pharmacy</a>
Willcors, 4 февраля 2016 13:52
Figures B B A B from Seidel HM et al Mosbys Guide to Physical Examination ed St.Sociodemographic information of all participants are presented in TableThe cochlear duct is isolated from the two canals by membranes. is there a way to get cialis overnight THE RISE OF SCIENTIFIC MEDICINE The Microscope Revolution ERMS SUCH AS BACTERIA AND VIRUSES germ cells including eggs and sperm tiny parasites such as malarias plasmodium and the smallest blood vessels known as capillaries all these are invisible to the naked eye and were unknown before the invention of the light microscope in the late th century.embolus plural emboli Clot or other substance that travels to a distant location and suddenly blocks a blood vessel.Rarely other parts of GI tract may be involved stomach mouth esophagus.Antifungal medications treat fungal infections. cialis sky pharmacy A very brief selection is included below.mNotice that the mucosa of the bladder is red and swollen.The common cold and influenza viruses are masters of this art constantly mutating to adapt and thereby evade the defenses of the immune system. generic viagra 50 mg cheap for sale Epidemiology Robinson G.Hurley D.By now she was already becoming an acknowledged authority on hospitals and nursing.Findings on CXR are variable and resemble infiltrates that mimic bacterial pneu monia.If this is unsuccessful medications include anticholinergic medications oxybutynin and TCAs imipramine. dove comprare cialis generico forum vitality P.Quick Hit Hepatic abscess is the most serious and dreaded complication of acute cholangitis it has a high mortality ratebone marrow biopsy myeloma Short Clinical Cases cialis types mammoplasty

--------------------

WaltMomb, 4 февраля 2016 14:36
You are coughing up blood or yellow or green mucus..The odds against the complete conversion of cal of heat into work can be expressed in terms of a group of monkeys who are hitting typewriter keys at random and who by chance type out the complete works of Shakespeare without error. comprar cialis reembolso A Match the following terms with the descriptions below.difficile absent in staphylococcal or clostridial food poisoning and absent in viral gastroenteritis.tube connecting the throat to the stomach cheap kamagra jelly india 219 Therapeutic strategies aimed at exploiting exosomes are also being developed.DNA regulates the activities of the cell according to its sequence arrangement into genes on each chromosome.g.I always have certain foods and medical supplies in the house and I carry snacks and sugar sources wherever I go.leiomyosarcoma body building forum clomid Premature rupture of membranes Prolonged rupture of membranes Premature delivery Maternal UTI urinary tract infections Other factors leading to sepsis are poor prenatal care difficult delivery recurrent abortion history low birth weight and congenital abnormalities etc.The Clinical Practice of Emergency Medicine.Staging of sarcoidosis on CXR a.. buy clomid online without a script Chest radiograph and CT scanfor staging D.Pavlik A.Sample values of the circuit parameters for both a myelinated and a nonmyelinated axon of radius m are listed in TableAlternative and complementary therapies include almost any system or philosophy that aims to improve health and wellbeing but is not part of conventional Western medicine.Myasthenia gravis and muscular dystrophy are examples of neuromuscular conditions that produceThe remaining of blood is plasma a solution of water proteins sugar salts hormones lipids and vitamins.Resection of diseased bowel with ileostomy may be necessary. buy generic viagra The most commonly used definition of social support is that it is the perception and actuality that one is cared for has assistance available from other people and is part of a supportive social network.Certain treatments may be used when a person is waiting for a heart transplant Intraaortic balloon pump IABP Left ventricular assist device LVAD At a certain point the health care provider will decide whether it is best to keep treating heart failure aggressively.

--------------------

HarveyniP, 4 февраля 2016 22:41
<a href="http://overnightviagradelivery.top/">viagra delivered to po box</a> <a href="http://pfizerfreesamples.top/">pfizer viagra on sale</a> <a href="http://polarmeds.top/">online pharmacy</a> <a href="http://priceof100mgviagra.top/">best price for generic viagra</a> <a href="http://rhineincinindia.top/">rhine inc generics</a> <a href="http://amoxicillinbuycanada.top/">amoxicillin order from canada</a> <a href="http://bayerlevitra.top/">bayer generic generic levitra 100mg</a> <a href="http://bestpriceviagra100mgcostco.top/">best generic viagra</a> <a href="http://blackcialis.top/">cialis black</a> <a href="http://blackcialis800mg.top/">blackcialis.com</a>
HarveyniP, 5 февраля 2016 17:40
<a href="http://overnightviagradelivery.top/">viagra overnight delivery</a> <a href="http://pfizerfreesamples.top/">buy genuine pfizer viagra</a> <a href="http://polarmeds.top/">polar meds</a> <a href="http://priceof100mgviagra.top/">best india viagra and price</a> <a href="http://rhineincinindia.top/">rhine inc</a> <a href="http://amoxicillinbuycanada.top/">amoxicillin without prescription paypal</a> <a href="http://bayerlevitra.top/">levitra 100mg guaranteed lowest price</a> <a href="http://bestpriceviagra100mgcostco.top/">best price viagra 100mg costco</a> <a href="http://blackcialis.top/">cialis black</a> <a href="http://blackcialis800mg.top/">black cialis</a>
RichardBoug, 5 февраля 2016 21:45
<a href="http://cialisonsaleinusa.top/">order page buy cialis usa</a> <a href="http://cialistabletsforsale.top/">cialis for sale</a> <a href="http://cialiswithoutadoctorsprescription.top/">cialis online 5 mg without prescription</a> <a href="http://edmedicine.top/">cheap impotence pills</a> <a href="http://genericcialiscanada.top/">buy cialis in canada</a> <a href="http://genericcialisforsale.top/">cialis generic 5mg</a> <a href="http://levetra.top/">buy generic levitra online </a> <a href="http://maxifortzimax100mg.top/">buy maxifort</a> <a href="http://newhealthyman.top/">healthy man viagra offer</a> <a href="http://onlinecanadianpharmacy.top/">canada online pharmacy</a>
RobertOl, 5 февраля 2016 22:13
viagra generique viagra france
acheter viagra viagra commander
comprar viagra comprar viagra online
acquisto viagra viagra dove comprare
EdwaGocask, 6 февраля 2016 00:36
from snakes insect stings latex hormones ragweedmolds and various chemicals. best site for cialis Pulmonary veins Left atrium Diseased heart is removed Sutures NEW HEART Having been packed in ice the new heart is trimmed to fit the recipients left atrium and sutured stitched into position.IVP Most useful test for defining degree and extent of urinary tract obstruction This is usually not necessary for the diagnosis of renal calculi.n.Impotence.g.How would you treat him Try a lower dosage of dexmethlyphenidate Begin lowdose methylphenidate Switch to atomoxetineTheyre becoming Lecture a Cog in the WheelOccupational Stress more negative more cynical and angrier. generic accutane sale canada Highest levels are at about a.Energy is measured in the same units as work in fact there is a onetoone correspondence between them.brous transparent layer of clear tissue over the eyeballCauses congenital multiple myeloma nephrocalcinosis nephrotoxicity e. metoprolol Denitions and word parts are given.antidepressant taken by mouth twice a dayacromegaly priligy ssri Her BP is when lying down when standing.Ricketsosteomalacia in childrenThis means that relaxation induced by ACh can be produced either by inhibition of the release of contractant factors e.Usually idiopathic in origin b. buy accutane online canada causes..

--------------------

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *



Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился


xanax cheap where do you buy viagra buy valium online overnight carisoprodol no prescription provigil online purchase can you order phentermine online meridia reductil sibutramine levitra online no prescription klonopin without prescription zopiclone tablets to buy is there a generic form of cialis order ativan online overnight buy zolpidem 10mg tablets