шаблоны для dle, uaBIG.com - инструменты для вашего сайта
Казахстанский мед портал информационных систем » Статьи » ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Д.м.н. Р.А. Саидова
ММА имени И.М. Сеченова Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Функциональная состоятельность репродуктивной системы проявляется прежде всего в стабильности менструального цикла и эффективной генеративной функции с высокой степенью фертильности. Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, гормонально обеспеченный менструальный цикл.
В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 2630 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 1,82,0%. Тогда как в популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%. Лабильность менструального цикла связана главным образом с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.

Результаты обследования большого числа женщин 2035 летнего возраста свидетельствуют о том, что примерно у 90% женщин менструальные циклы регулярные и имеют продолжительность в среднем 29,4ア3,2 дня.

Регуляция менструального цикла

Согласно современным представлениям о регуляции менструального цикла, органом, обеспечивающим как становление циклического характера функционирования репродуктивной системы, так и поддержание его на протяжении репродуктивного периода женщины, является гипоталамус. В гипоталамусе вырабатывается рилизинггормон (ГТРГ), который инициирует синтез и высвобождение гонадотропинов (ГТ) фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) специализированными клетками аденогипофиза гонадотрофами.

Между секрецией гормонов у половозрелой репродуктивно здоровой женщины функционируют как отрицательные, так и положительные обратные связи. Примером отрицательной связи является усиление выделения ФСГ в ответ на снижение уровня эстрадиола. Пример положительной обратной связи выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный пик эстрадиола в периферической крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование ГТРГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза.

Секреция ФСГ, как известно, активно возрастает в начале менструального цикла, так что значения базальной секреции гормона в несколько раз превышают таковую в лютеиновой фазе цикла. ФСГ стимулирует пролиферацию клеток гранулезы и способствует трансформации окружающей фолликул стромальной ткани в слой текаклеток, регулируя таким образом дифференцировку и организацию стероидопродуцирующих тканей фолликула. Адекватное развитие фолликула и реализация его стероидогенной активности являются необходимой предпосылкой для реализации овуляции. В предовуляторном периоде под действием возрастающего уровня эстрадиола (Е2) развивающегося фолликула концентрация ФСГ снижается.

Частота и амплитуда импульсов ЛГ изменяется в соответствии с фазой менструального цикла. Секреция ЛГ достаточно высока и остается таковой на протяжении всей фолликулиновой фазы цикла. В сроки, близкие к овуляции, регистрируются пиковые значения ЛГ и ФСГ, которые синхронизированы во времени, но степень увеличения концентрации этих гормонов различна. В преовуляторный период выброс ЛГ становится высокочастотным и высокоамплитудным. После овуляции и формирования желтого тела частота импульсов ЛГ уменьшается до сравнимых с ранней фолликулиновой, а амплитуда при этом удваивается.

Экспериментальные и клинические данные позволили дать подробную характеристику динамики параметров положительной обратной связи, согласно которой стимулом для овуляторного пика ГТ является поддержание пороговой концентрации Е2 на уровне 200 пг/мл (735 пмоль/л) в течение 46 суток, т.е. периода, равного по времени фазе активной секреции гормона в нормальном овуляторном менструальном цикле (Keye W., Jaffe R.B., 1975).

Желтое тело является основной стероидопродуцирующей структурой яичника, определяющей концентрацию Е2 и прогестерона (Р) на протяжении лютеиновой фазы цикла. Структурное формирование желтого тела завершается в среднем к 78 дню после овуляции, при этом наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых стероидов в периферической крови.

Определение концентрации Р применяется в настоящее время для верификации состоявшейся овуляции. 10кратное увеличение уровня Р в крови во вторую фазу менструального цикла по сравнению с базальной продукцией свидетельствует о произошедшей овуляции (Vihko R., Apter D.,1981).

При регрессе желтого тела концентрация половых стероидов постепенно снижается, что сопровождается увеличением частоты и снижением амплитуды секреторных импульсов. Подобный характер выделения ГТ обеспечивает преимущественное увеличение в периферической крови ФСГ (по сравнению с ЛГ), что является стимулом к развитию очередного пула антральных фолликулов.

Исследования характера секреции гонадотропинов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии, а также у овариэктомированных обезьян показывают, что выделение гонадотропинов из гипофиза происходит у них с постоянной амплитудой и частотой, составляющей примерно 1 импульс в час (ォцирхоральныйサ режим секреции ГТ Dierschke D.J., Knobil E., 1970). Близкий по частоте к цирхоральному ритм секреции ГТ прослеживается и на протяжении большей части фолликулиновой фазы менструального цикла у женщин и у обезьян.

В лаборатории Knobil (Knobil E., Nakai G., Plant T.M., 1978) впервые в экспериментах на обезьянах, а позже Leyendecker G. и соавт. (1980, 1983) в клинических исследованиях была доказана физиологическая значимость цирхорального ритма работы гипоталамогипофизарной системы для реализации полноценного овуляторного менструального цикла.

Введение постоянной дозы рилизинггормона (1 инъекция в час) животным с поврежденными аркуатными ядрами гипоталамуса приводит к восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла. Аналогичный ритм введения люлиберина неполовозрелым обезьянам вызывает у них появление овуляторного цикла (Wildt L. и соавт., 1980). Crowley J. и соавт. (1980), Leyendecker G. и Wildt L. (1983) и ряд других исследователей наблюдали при введении ЛГРГ в цирхоральном режиме восстановление овуляции у всех пациенток с гипоталамической формой аменореи.

E. Knobil считал, что эстрадиол способен изменять гонадотропную реакцию на режим выброса гонадолиберина через систему обратных связей исключительно на уровне переднего гипофиза. Правильность предложенной E. Knobil модели нейроэндокринной регуляции менструального цикла в цирхоральном режиме была подтверждена несколькими экспериментальными работами.

В фолликулярной фазе ритм выделения гонадотропинов близок к цирхоральному, в лютеиновой снижается до 1 импульса в 35 часов (Santen R.J.,1973; Yen S.S.C. и соавт., 1974). Прослеживается обратная зависимость между частотой и амплитудой импульсов. Наблюдаемая вариабельность режима выделения ГТ обусловлена регулирующим влиянием половых гормонов. Большой серией клинических и экспериментальных работ убедительно доказана ведущая роль эстрадиола (Е2) и прогестерона в поддержании ритма секреции гонадотропинов, характерного для циклического функционирования репродуктивной системы.

Действие Е2 при этом выражается в подавлении амплитуды импульсов ГТ без изменения их частоты, а введение Р ведет к снижению импульсов и увеличению их амплитуды. Иными словами, воспроизводится ритм секреции ГТ, характерный для двухфазного овуляторного менструального цикла (Goodmann R.L. и Karsch F., 1980; Liu T.C. et Jackson G.L., 1984).

Нарушения менструального цикла

На основе многочисленных экспериментальных данных Leyendecker G., Wildt L. (1983) представили выводы о гипоталамическом происхождении факторов, лежащих в основе первичных и вторичных нарушений менструального цикла. Согласно предложенной схеме, половое созревание есть процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия в пременархе с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов вплоть до установления ритма фертильной зрелой женщины. При этом организм проходит несколько стадий, при которых уровень секреции ГТ недостаточен первоначально для овуляции, а в последующем для формирования полноценного желтого тела.

В свою очередь, и вторичные формы нарушений менструального цикла, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются, как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме секреции гонадолиберинов.

Недостаточность лютеиновой фазы расценивается, как наиболее простая и легкая форма нарушений репродуктивной системы. Характеризуется снижением стероидной активности желтого тела. Диагностическими критериями являются укорочение второй фазы цикла по данным базальной термометрии (менее 10 дней), уменьшение желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 2123 день цикла, снижение концентрации прогестерона и эстрадиола на 78 день после овуляции. Лечение проводится чистыми прогестагенами во вторую фазу менструального цикла с целью достижения общей продолжительности лютеиновой фазы цикла в 1014 дней.

Ановуляция является самой частой и более сложной формой нарушения репродуктивной системы. Чаще всего проявляется нарушениями менструального цикла (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам очередной менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностическими критериями являются монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при ультразвуковом мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (уровень прогестерона менее 15 нмоль/л или 5 нг/мл).

Аменорея проявляется отсутствием менструаций сроком более 6 месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников. При развитии аменорея расценивается, как наиболее тяжелая форма нарушений репродуктивной системы.

По характеру стероидной активности ановуляция и аменорея могут быть гипоэстрогенной, гиперэстрогенной, гиперандрогенной. Суммарные эффекты эстрогенов условно могут быть оценены по характеристике эндометрия (толщина эндометрия более 810 мм гиперэстрогенные; 57 мм гипоэстрогенные; 24 мм гиперандрогенные). Проводится также оценка фолликулярного аппарата яичников (определение числа и размеров фолликулов).

Принципы гормональной коррекции

При наличии разнообразных нарушений репродуктивной системы в виде, прежде всего, нарушений менструальной функции, адекватная гормональная терапия позволяет провести коррекцию имеющихся нарушений. Принципы гормональной коррекции основаны на проведении заместительной гормональной терапии. При недостаточности лютеиновой фазы, гиперэстрогенных формах хронической ановуляции или аменореи назначаются чистые прогестагены условно во вторую фазу менструального цикла или комбинированные оральные контрацептивы по общепринятой 21-дневной схеме. При гиперандрогенных состояниях рекомендуются препараты с антиандрогенными свойствами (ципротерон ацетат). При гипоэстрогенных состояниях рекомендуется проведение циклической гормональной терапии (эстрогены по 1014 дней, прогестагены по 1012 дней) или готовые формы трехфазного или двухфазного режима применения (Фемостон).

Прогестагены

В клинической практике используются различные прогестагены, обладающие индивидуальными свойствами. Лекарственные формы прогестагенов разнообразны и включают таблетки, депоформы, препараты трасндермального применения, гели, вагинальные свечи, т.е. применяются препараты перорального, парентерального, трансдермального и вагинального действия.





При оценке того или иного биологического действия прогестагенов за основу принимаются 2 основных параметра: адекватная секреторная трансформация эндометрия и блокировка овуляции.



Обращает на себя внимание тот факт, что производные прогестерона оказывают преимущественное периферическое (тканевое) действие, в отличие от производных 19-норстероидов, которые оказывают выраженные антигонадотропные и метаболические эффекты.

Дюфастон (дидрогестерон) является мощным, перорально активным прогестагеном, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию аналогичен эндогенному прогестерону. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19 норстероидов, дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической и другой нежелательной активностью.

Молекулярная структура дидрогестерона почти идентична структуре природного прогестерона (рис. 1). Однако в молекуле дидрогестерона атом водорода, связанный с атомом углерода в 9 положении, находится в bпозиции, а метильная группа, связанная с атомом углерода в 10 положении, находится в aположении, что противоположно структуре натурального прогестерона. Кроме того, в молекуле дидрогестерона имеется двойная связь между атомами углерода в 6 и 7м положении (конфигурация 4,6диен3она). Преимуществами структуры дюфастона являются более высокая биодоступность препарата после перорального введения и отсутствие метаболитов с эстрогенной и андрогенной активностью.



Основным метаболитом дюфастона - 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью. После перорального введения дидрогестерона, меченного радиоактивным изотопом, 63% введенной дозы элиминируется (в виде метаболитов) с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 часов. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивалась через 72 часа. Средний период полувыведения дидрогестерона варьирует от 5 до 7 часов, а дигидроксидидрогестерона - от 14 до 17 часов.

Общим признаком всех метаболитов является сохранение конфигурации 4,6диен3она, которая метаболически стабильна. Благодаря этой стабильности препарат не подвергается ароматизации, а из-за устойчивости к 17aгидроксилированию не обладает андрогенной активностью.

Для коррекции нарушений менструальной функции назначаются прогестины перорального применения по циклической или непрерывной схеме, а также в форме депопрепаратов. Существует несколько механизмов действия прогестинов, благодаря которым становятся возможными профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия при синдроме хронической ановуляции:

снижение действия инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) на эндометрий путем увеличения активности белков, связывающих ИФР-1;
изменение активности 17-гидроксистероидной дегидрогеназы или активации гена подавления опухоли.
Благоприятный эффект при лечении меноррагий и метроррагий достигается при применении циклической схемы приема прогестагенов на протяжении 1015 дней во вторую фазу цикла. Препарат назначают по 520 мг в день с 16 по 25 или с 11 по 25 день цикла. Прогестагены оказывают действие, обратное влиянию эстрогенов, суммарные эффекты которых на эндометрий оказываются весьма преувеличенными.

Обычно применяют следующие схемы: 15 мг норэтистерона, либо 300 мг прогестерона парентерально (натуральный), перорально или вагинально в сутки, либо 20 мг дидрогестерона в сутки.

Кроме того, для контроля гиперплазии эндометрия может быть использована схема, предложенная Druckmann R. (1995): в случае доминирования эстрогенов предложено начинать лечение прогестагенами с 5 по 25 день цикла с добавлением эстрадиола в конце цикла.

Циклическая гормональная терапия

При проведении циклической гормональной терапии предпочтение целесообразно отдавать препаратам, содержащим в своем составе близкие к натуральным эстрогенные и прогестагенные компоненты. Особенно этот факт следует учитывать у девушек в периоде полового созревания (1520 лет) и у женщин старшего возраста (более 3540 лет).

Фемостон представляет собой комбинированный препарат, предназначенный для заместительной гормональной терапии, в состав которого входят 17bэстрадиол (эстроген, идентичный натуральному эстрадиолу), и дидрогестерон чистый прогестаген, активный при приеме внутрь. Биологическое значение подобной комбинации заключается в том, что дидрогестерон, не имея сродства к андрогенным, эстрогенным и минералокортикоидным рецепторам, не уменьшает биологических тканевых эффектов 17bэстрадиола.

Степень всасывания 17bэстрадиола зависит от размера частиц. Микронизированный 17bэстрадиол легко всасывается из желудочнокишечного тракта. После достижения равновесной концентрации средний уровень 17bэстрадиола, вводимого 1 раз в день в дозе 2 мг, остается стабильным и составляет от 58 до 67 пг/мл (212245 пмоль/л). Соотношение эстрон/эстрадиол составляет 56. При пероральной дозе 1 мг 1 раз в сутки средняя концентрация в крови достигает 28 пг/мл (103 пмоль/л), соотношение между эстроном и эстрадиолом составляет 7.

Концентрация 17bэстрадиола в плазме крови остается стабильной при его приеме 1 раз в день. Эстрон и эстрона сульфат являются главными конъюгированными и неконъюгированными метаболитами эстрадиола и обладают эстрогенными свойствами. 17bэстрадиол выводится главным образом с мочой в виде глюкуронидов 17bэстрадиола и эстрона. Полная элиминация эстрогенов происходит в течение 72 часов после введения.

Комбинированные исследования, посвященные изучению фармакологиии многократных доз, показали, что фармакокинетическое поведение дидрогестерона после достижения равновесной концентрации не меняется при одновременном применении 17bэстрадиола (1 или 2 мг/сутки). Кроме того, дидрогестерон, применяемый одновременно с 17bэстрадиолом, не оказывает клинически значимого влияния на кинетику и равновесную концентрацию 17bэстрадиола и его метаболитов.

Дидрогестерон в дозе 1020 мг/сутки каждые 12 дней месяца противодействует стимулирующему влиянию на эндометрий конъюгированных эстрогенов (1,25 или 0,625 мг) и обеспечивает секреторную трансформацию, предупреждая развитие атипической гиперплазии эндометрия.

Тщательно подобранная индивидуальная гормональная терапия позволяет добиться коррекции имеющихся нарушений менструальной функции и стабилизации репродуктивной системы, что является профилактикой развития патологических гормональнозависимых состояний в последующем.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Опубликовал admin, 2-04-2013, 20:56
6221
Уважаемый посетитель, в данный момент Вы зашли на этот сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Pzgduels, 21 апреля 2017 12:11
vlordr http://cialisonline-24.com cialis online discount <a href= http://cialisonline-24.com >cialis price</a> achildrenx buy cialis cialis soft online
Imcflunk, 21 апреля 2017 12:19
kearlyp <a href= http://cialisonline-24.com >cialis online</a>
generic cialis buy
buy cialis
suTox, 21 апреля 2017 12:26
aquiteh http://cialisonline-24.com woman cialis pills <a href= http://cialisonline-24.com >generic cialis</a> hhighj generic cialis buy cialis in mexico
Iozir31, 21 апреля 2017 12:27
health insurance in the united states medical school finder
discount viagra
united care insurance company
Kxtduels, 21 апреля 2017 12:40
wsupposedf http://cialisonline-24.com online cialis soft <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a> kexclaimedr cialis price cialis generic order
qfRup, 21 апреля 2017 12:43
isatisfiedh <a href= http://cialisonline-24.com >generic cialis</a>
name brand cialis generic drugs
cialis online
Pepflunk, 21 апреля 2017 12:46
cthereforep <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a>
buy cialis online without prescription
cialis online
ouTox, 21 апреля 2017 13:01
ahairn http://cialisonline-24.com cialis pills free trial <a href= http://cialisonline-24.com >generic cialis</a> rahu cialis buy cialis now
Tvkduels, 21 апреля 2017 13:11
pwithinl http://cialisonline-24.com cialis tablet side effects <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a> ksistere cialis coupon order cialis online canada
Sybflunk, 21 апреля 2017 13:14
qturna <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a>
generic cialis 20mg circuit city mexico
buy cialis
kwTox, 21 апреля 2017 13:37
pI'mr http://cialisonline-24.com name cialis tablets <a href= http://cialisonline-24.com >generic cialis</a> cladyh generic cialis cialis order canada
Djuflunk, 21 апреля 2017 13:42
dbrokent <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a>
viagra cialis generic kamagra
cialis price
Nghduels, 21 апреля 2017 13:42
vexactlyg http://cialisonline-24.com what color cialis pills <a href= http://cialisonline-24.com >cialis coupon</a> qcarriagek cialis online cialis order cialis
suRup, 21 апреля 2017 14:03
gpalei <a href= http://cialisonline-24.com >cialis</a>
cheap generic cialis from india
cialis
Ucsflunk, 21 апреля 2017 14:08
pafterwardsq <a href= http://cialisonline-24.com >cialis price</a>
what are cialis tablets
cialis
Apmduels, 21 апреля 2017 14:12
tlongk http://cialisonline-24.com lilly icos cialis generic <a href= http://cialisonline-24.com >cialis price</a> breada generic cialis generic cialis tadalafil tadalis bestellen buy
saTox, 21 апреля 2017 14:13
mpartg http://cialisonline-24.com buy generic cialis online uk <a href= http://cialisonline-24.com >cialis price</a> lmyy generic cialis cialis india generic
Tujflunk, 21 апреля 2017 14:35
lcasek <a href= http://cialisonline-24.com >cialis coupon</a>
get cialis prescription and order cialis online
cialis online
ubptcv, 21 апреля 2017 14:36
signs and symptoms heat stroke reform health care
100 mg viagra lowest price
sports first aid
Qkcduels, 21 апреля 2017 14:43
garmx http://cialisonline-24.com cialis generic promo <a href= http://cialisonline-24.com >cialis online</a> ypasst cialis cialis pills cost
twTox, 21 апреля 2017 14:49
tnumberq http://cialisonline-24.com generic cialis soft tab <a href= http://cialisonline-24.com >generic cialis</a> zwanti cialis coupon taking viagra with cialis generic
Saoflunk, 21 апреля 2017 15:02
cfeetq <a href= http://cialisonline-24.com >cialis</a>
cheap cialis canada
cialis
Lrnsz30, 21 апреля 2017 15:03
best individual health insurance advanced first aid
over the counter viagra
can heat cause a stroke
Xqcduels, 21 апреля 2017 15:15
nstoppedk http://cialisonline-24.com woman and cialis pharmacy <a href= http://cialisonline-24.com >buy cialis</a> fmeanty cialis coupon buy cialis professional online
online pharmacies canada, 21 апреля 2017 15:21
online drugstore, viagra without doctor prescription, [url=http://cialiswithoutadoctorsprescriptionstore.com/][/url], viagra without a doctor prescription
oyTox, 21 апреля 2017 15:25
psean http://cialisonline-24.com is there a generic cialis <a href= http://cialisonline-24.com >cialis coupon</a> moughtw cialis online cost cialis generic drugs
Uarflunk, 21 апреля 2017 15:30
aenoughc <a href= http://cialisonline-24.com >cialis coupon</a>
make your own cialis online pharmacy
generic cialis
Cbjduels, 21 апреля 2017 15:46
nank http://cialisonline-24.com generic cialis at discount prices <a href= http://cialisonline-24.com >cialis</a> blostw cialis online how much is cialis pills shop

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *



Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился


xanax cheap where do you buy viagra buy valium online overnight carisoprodol no prescription provigil online purchase can you order phentermine online meridia reductil sibutramine levitra online no prescription klonopin without prescription zopiclone tablets to buy is there a generic form of cialis order ativan online overnight buy zolpidem 10mg tablets