шаблоны для dle, uaBIG.com - инструменты для вашего сайта
Казахстанский мед портал информационных систем » Статьи » ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Д.м.н. Р.А. Саидова
ММА имени И.М. Сеченова Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Функциональная состоятельность репродуктивной системы проявляется прежде всего в стабильности менструального цикла и эффективной генеративной функции с высокой степенью фертильности. Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, гормонально обеспеченный менструальный цикл.
В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 2630 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 1,82,0%. Тогда как в популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%. Лабильность менструального цикла связана главным образом с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.

Результаты обследования большого числа женщин 2035 летнего возраста свидетельствуют о том, что примерно у 90% женщин менструальные циклы регулярные и имеют продолжительность в среднем 29,4ア3,2 дня.

Регуляция менструального цикла

Согласно современным представлениям о регуляции менструального цикла, органом, обеспечивающим как становление циклического характера функционирования репродуктивной системы, так и поддержание его на протяжении репродуктивного периода женщины, является гипоталамус. В гипоталамусе вырабатывается рилизинггормон (ГТРГ), который инициирует синтез и высвобождение гонадотропинов (ГТ) фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) специализированными клетками аденогипофиза гонадотрофами.

Между секрецией гормонов у половозрелой репродуктивно здоровой женщины функционируют как отрицательные, так и положительные обратные связи. Примером отрицательной связи является усиление выделения ФСГ в ответ на снижение уровня эстрадиола. Пример положительной обратной связи выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный пик эстрадиола в периферической крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование ГТРГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза.

Секреция ФСГ, как известно, активно возрастает в начале менструального цикла, так что значения базальной секреции гормона в несколько раз превышают таковую в лютеиновой фазе цикла. ФСГ стимулирует пролиферацию клеток гранулезы и способствует трансформации окружающей фолликул стромальной ткани в слой текаклеток, регулируя таким образом дифференцировку и организацию стероидопродуцирующих тканей фолликула. Адекватное развитие фолликула и реализация его стероидогенной активности являются необходимой предпосылкой для реализации овуляции. В предовуляторном периоде под действием возрастающего уровня эстрадиола (Е2) развивающегося фолликула концентрация ФСГ снижается.

Частота и амплитуда импульсов ЛГ изменяется в соответствии с фазой менструального цикла. Секреция ЛГ достаточно высока и остается таковой на протяжении всей фолликулиновой фазы цикла. В сроки, близкие к овуляции, регистрируются пиковые значения ЛГ и ФСГ, которые синхронизированы во времени, но степень увеличения концентрации этих гормонов различна. В преовуляторный период выброс ЛГ становится высокочастотным и высокоамплитудным. После овуляции и формирования желтого тела частота импульсов ЛГ уменьшается до сравнимых с ранней фолликулиновой, а амплитуда при этом удваивается.

Экспериментальные и клинические данные позволили дать подробную характеристику динамики параметров положительной обратной связи, согласно которой стимулом для овуляторного пика ГТ является поддержание пороговой концентрации Е2 на уровне 200 пг/мл (735 пмоль/л) в течение 46 суток, т.е. периода, равного по времени фазе активной секреции гормона в нормальном овуляторном менструальном цикле (Keye W., Jaffe R.B., 1975).

Желтое тело является основной стероидопродуцирующей структурой яичника, определяющей концентрацию Е2 и прогестерона (Р) на протяжении лютеиновой фазы цикла. Структурное формирование желтого тела завершается в среднем к 78 дню после овуляции, при этом наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых стероидов в периферической крови.

Определение концентрации Р применяется в настоящее время для верификации состоявшейся овуляции. 10кратное увеличение уровня Р в крови во вторую фазу менструального цикла по сравнению с базальной продукцией свидетельствует о произошедшей овуляции (Vihko R., Apter D.,1981).

При регрессе желтого тела концентрация половых стероидов постепенно снижается, что сопровождается увеличением частоты и снижением амплитуды секреторных импульсов. Подобный характер выделения ГТ обеспечивает преимущественное увеличение в периферической крови ФСГ (по сравнению с ЛГ), что является стимулом к развитию очередного пула антральных фолликулов.

Исследования характера секреции гонадотропинов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии, а также у овариэктомированных обезьян показывают, что выделение гонадотропинов из гипофиза происходит у них с постоянной амплитудой и частотой, составляющей примерно 1 импульс в час (ォцирхоральныйサ режим секреции ГТ Dierschke D.J., Knobil E., 1970). Близкий по частоте к цирхоральному ритм секреции ГТ прослеживается и на протяжении большей части фолликулиновой фазы менструального цикла у женщин и у обезьян.

В лаборатории Knobil (Knobil E., Nakai G., Plant T.M., 1978) впервые в экспериментах на обезьянах, а позже Leyendecker G. и соавт. (1980, 1983) в клинических исследованиях была доказана физиологическая значимость цирхорального ритма работы гипоталамогипофизарной системы для реализации полноценного овуляторного менструального цикла.

Введение постоянной дозы рилизинггормона (1 инъекция в час) животным с поврежденными аркуатными ядрами гипоталамуса приводит к восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла. Аналогичный ритм введения люлиберина неполовозрелым обезьянам вызывает у них появление овуляторного цикла (Wildt L. и соавт., 1980). Crowley J. и соавт. (1980), Leyendecker G. и Wildt L. (1983) и ряд других исследователей наблюдали при введении ЛГРГ в цирхоральном режиме восстановление овуляции у всех пациенток с гипоталамической формой аменореи.

E. Knobil считал, что эстрадиол способен изменять гонадотропную реакцию на режим выброса гонадолиберина через систему обратных связей исключительно на уровне переднего гипофиза. Правильность предложенной E. Knobil модели нейроэндокринной регуляции менструального цикла в цирхоральном режиме была подтверждена несколькими экспериментальными работами.

В фолликулярной фазе ритм выделения гонадотропинов близок к цирхоральному, в лютеиновой снижается до 1 импульса в 35 часов (Santen R.J.,1973; Yen S.S.C. и соавт., 1974). Прослеживается обратная зависимость между частотой и амплитудой импульсов. Наблюдаемая вариабельность режима выделения ГТ обусловлена регулирующим влиянием половых гормонов. Большой серией клинических и экспериментальных работ убедительно доказана ведущая роль эстрадиола (Е2) и прогестерона в поддержании ритма секреции гонадотропинов, характерного для циклического функционирования репродуктивной системы.

Действие Е2 при этом выражается в подавлении амплитуды импульсов ГТ без изменения их частоты, а введение Р ведет к снижению импульсов и увеличению их амплитуды. Иными словами, воспроизводится ритм секреции ГТ, характерный для двухфазного овуляторного менструального цикла (Goodmann R.L. и Karsch F., 1980; Liu T.C. et Jackson G.L., 1984).

Нарушения менструального цикла

На основе многочисленных экспериментальных данных Leyendecker G., Wildt L. (1983) представили выводы о гипоталамическом происхождении факторов, лежащих в основе первичных и вторичных нарушений менструального цикла. Согласно предложенной схеме, половое созревание есть процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия в пременархе с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов вплоть до установления ритма фертильной зрелой женщины. При этом организм проходит несколько стадий, при которых уровень секреции ГТ недостаточен первоначально для овуляции, а в последующем для формирования полноценного желтого тела.

В свою очередь, и вторичные формы нарушений менструального цикла, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются, как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме секреции гонадолиберинов.

Недостаточность лютеиновой фазы расценивается, как наиболее простая и легкая форма нарушений репродуктивной системы. Характеризуется снижением стероидной активности желтого тела. Диагностическими критериями являются укорочение второй фазы цикла по данным базальной термометрии (менее 10 дней), уменьшение желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 2123 день цикла, снижение концентрации прогестерона и эстрадиола на 78 день после овуляции. Лечение проводится чистыми прогестагенами во вторую фазу менструального цикла с целью достижения общей продолжительности лютеиновой фазы цикла в 1014 дней.

Ановуляция является самой частой и более сложной формой нарушения репродуктивной системы. Чаще всего проявляется нарушениями менструального цикла (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам очередной менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностическими критериями являются монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при ультразвуковом мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (уровень прогестерона менее 15 нмоль/л или 5 нг/мл).

Аменорея проявляется отсутствием менструаций сроком более 6 месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников. При развитии аменорея расценивается, как наиболее тяжелая форма нарушений репродуктивной системы.

По характеру стероидной активности ановуляция и аменорея могут быть гипоэстрогенной, гиперэстрогенной, гиперандрогенной. Суммарные эффекты эстрогенов условно могут быть оценены по характеристике эндометрия (толщина эндометрия более 810 мм гиперэстрогенные; 57 мм гипоэстрогенные; 24 мм гиперандрогенные). Проводится также оценка фолликулярного аппарата яичников (определение числа и размеров фолликулов).

Принципы гормональной коррекции

При наличии разнообразных нарушений репродуктивной системы в виде, прежде всего, нарушений менструальной функции, адекватная гормональная терапия позволяет провести коррекцию имеющихся нарушений. Принципы гормональной коррекции основаны на проведении заместительной гормональной терапии. При недостаточности лютеиновой фазы, гиперэстрогенных формах хронической ановуляции или аменореи назначаются чистые прогестагены условно во вторую фазу менструального цикла или комбинированные оральные контрацептивы по общепринятой 21-дневной схеме. При гиперандрогенных состояниях рекомендуются препараты с антиандрогенными свойствами (ципротерон ацетат). При гипоэстрогенных состояниях рекомендуется проведение циклической гормональной терапии (эстрогены по 1014 дней, прогестагены по 1012 дней) или готовые формы трехфазного или двухфазного режима применения (Фемостон).

Прогестагены

В клинической практике используются различные прогестагены, обладающие индивидуальными свойствами. Лекарственные формы прогестагенов разнообразны и включают таблетки, депоформы, препараты трасндермального применения, гели, вагинальные свечи, т.е. применяются препараты перорального, парентерального, трансдермального и вагинального действия.





При оценке того или иного биологического действия прогестагенов за основу принимаются 2 основных параметра: адекватная секреторная трансформация эндометрия и блокировка овуляции.



Обращает на себя внимание тот факт, что производные прогестерона оказывают преимущественное периферическое (тканевое) действие, в отличие от производных 19-норстероидов, которые оказывают выраженные антигонадотропные и метаболические эффекты.

Дюфастон (дидрогестерон) является мощным, перорально активным прогестагеном, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию аналогичен эндогенному прогестерону. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19 норстероидов, дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической и другой нежелательной активностью.

Молекулярная структура дидрогестерона почти идентична структуре природного прогестерона (рис. 1). Однако в молекуле дидрогестерона атом водорода, связанный с атомом углерода в 9 положении, находится в bпозиции, а метильная группа, связанная с атомом углерода в 10 положении, находится в aположении, что противоположно структуре натурального прогестерона. Кроме того, в молекуле дидрогестерона имеется двойная связь между атомами углерода в 6 и 7м положении (конфигурация 4,6диен3она). Преимуществами структуры дюфастона являются более высокая биодоступность препарата после перорального введения и отсутствие метаболитов с эстрогенной и андрогенной активностью.



Основным метаболитом дюфастона - 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью. После перорального введения дидрогестерона, меченного радиоактивным изотопом, 63% введенной дозы элиминируется (в виде метаболитов) с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 часов. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивалась через 72 часа. Средний период полувыведения дидрогестерона варьирует от 5 до 7 часов, а дигидроксидидрогестерона - от 14 до 17 часов.

Общим признаком всех метаболитов является сохранение конфигурации 4,6диен3она, которая метаболически стабильна. Благодаря этой стабильности препарат не подвергается ароматизации, а из-за устойчивости к 17aгидроксилированию не обладает андрогенной активностью.

Для коррекции нарушений менструальной функции назначаются прогестины перорального применения по циклической или непрерывной схеме, а также в форме депопрепаратов. Существует несколько механизмов действия прогестинов, благодаря которым становятся возможными профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия при синдроме хронической ановуляции:

снижение действия инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) на эндометрий путем увеличения активности белков, связывающих ИФР-1;
изменение активности 17-гидроксистероидной дегидрогеназы или активации гена подавления опухоли.
Благоприятный эффект при лечении меноррагий и метроррагий достигается при применении циклической схемы приема прогестагенов на протяжении 1015 дней во вторую фазу цикла. Препарат назначают по 520 мг в день с 16 по 25 или с 11 по 25 день цикла. Прогестагены оказывают действие, обратное влиянию эстрогенов, суммарные эффекты которых на эндометрий оказываются весьма преувеличенными.

Обычно применяют следующие схемы: 15 мг норэтистерона, либо 300 мг прогестерона парентерально (натуральный), перорально или вагинально в сутки, либо 20 мг дидрогестерона в сутки.

Кроме того, для контроля гиперплазии эндометрия может быть использована схема, предложенная Druckmann R. (1995): в случае доминирования эстрогенов предложено начинать лечение прогестагенами с 5 по 25 день цикла с добавлением эстрадиола в конце цикла.

Циклическая гормональная терапия

При проведении циклической гормональной терапии предпочтение целесообразно отдавать препаратам, содержащим в своем составе близкие к натуральным эстрогенные и прогестагенные компоненты. Особенно этот факт следует учитывать у девушек в периоде полового созревания (1520 лет) и у женщин старшего возраста (более 3540 лет).

Фемостон представляет собой комбинированный препарат, предназначенный для заместительной гормональной терапии, в состав которого входят 17bэстрадиол (эстроген, идентичный натуральному эстрадиолу), и дидрогестерон чистый прогестаген, активный при приеме внутрь. Биологическое значение подобной комбинации заключается в том, что дидрогестерон, не имея сродства к андрогенным, эстрогенным и минералокортикоидным рецепторам, не уменьшает биологических тканевых эффектов 17bэстрадиола.

Степень всасывания 17bэстрадиола зависит от размера частиц. Микронизированный 17bэстрадиол легко всасывается из желудочнокишечного тракта. После достижения равновесной концентрации средний уровень 17bэстрадиола, вводимого 1 раз в день в дозе 2 мг, остается стабильным и составляет от 58 до 67 пг/мл (212245 пмоль/л). Соотношение эстрон/эстрадиол составляет 56. При пероральной дозе 1 мг 1 раз в сутки средняя концентрация в крови достигает 28 пг/мл (103 пмоль/л), соотношение между эстроном и эстрадиолом составляет 7.

Концентрация 17bэстрадиола в плазме крови остается стабильной при его приеме 1 раз в день. Эстрон и эстрона сульфат являются главными конъюгированными и неконъюгированными метаболитами эстрадиола и обладают эстрогенными свойствами. 17bэстрадиол выводится главным образом с мочой в виде глюкуронидов 17bэстрадиола и эстрона. Полная элиминация эстрогенов происходит в течение 72 часов после введения.

Комбинированные исследования, посвященные изучению фармакологиии многократных доз, показали, что фармакокинетическое поведение дидрогестерона после достижения равновесной концентрации не меняется при одновременном применении 17bэстрадиола (1 или 2 мг/сутки). Кроме того, дидрогестерон, применяемый одновременно с 17bэстрадиолом, не оказывает клинически значимого влияния на кинетику и равновесную концентрацию 17bэстрадиола и его метаболитов.

Дидрогестерон в дозе 1020 мг/сутки каждые 12 дней месяца противодействует стимулирующему влиянию на эндометрий конъюгированных эстрогенов (1,25 или 0,625 мг) и обеспечивает секреторную трансформацию, предупреждая развитие атипической гиперплазии эндометрия.

Тщательно подобранная индивидуальная гормональная терапия позволяет добиться коррекции имеющихся нарушений менструальной функции и стабилизации репродуктивной системы, что является профилактикой развития патологических гормональнозависимых состояний в последующем.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Опубликовал admin, 2-04-2013, 20:56
6221
Уважаемый посетитель, в данный момент Вы зашли на этот сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Jeryfal, 10 октября 2015 05:05
Engel George L.monstera hormone from the adrenal glands that reduces inammation and raises blood sugarBoth agar and Petri dishes are still used in experiments worldwide. cialis pills for sale The Creative Destruction of Medicine How the Digital Revolution Will Create Better HealthcareThey are used to prevent symptoms in people with moderate to severe asthma.Longstanding mitral stenosis can result in pulmonary HTN and ultimately can result in right ventricular failure RVF.Selma a yearold secretary had been complaining of wrist pain with tingling sensations in her ngers for months.At this point Canadian biochemist James Bertram Collip joined the team to lend expertise in the extraction process.Yet this does not appear to be the case. retin a gel 0.1 without prescription Both nitroglycerin and isosorbide nitrate were found to relax isolated strips of human CC HeatonThe cleaved Cterminal polypeptide of tyrosyltRNA syn thetase shows chemotactic activity for immune cells and induces TNF a and platelet tissue factor whereas the Nterminal domain is similar to interleukinFluoroquinolones are currently the major weapon in our therapeutic arsenal but growing resistance to these agents will require that we find others that adequately penetrate the prostate and are perhaps active in the presence of biofilm to effectively treat CBP.High prevalence of adherent invasive Escherichia coli associated with ileal mucosa in Crohns disease.That in turn makes us to believe that the word allergy is also redundant. Cialis Laparoscopy describes a group of procedures that are performed with a camera placed in the abdomen.Neurology. Cialis Manual diagnostic procedure to examine the prostate gland B.urethraTo the best of your ability describe how the test will feel. order viagra online .You should also include reflection and adaptations of your goals if they should prove unrealistic.
Geogacous, 10 октября 2015 11:38
It often occurs with puberty or aging or the condition can be drugrelated..F. viagra from canada Vital signs are as follows TemperatureAs Pauls mastoiditis otitis media tinnitus became progressively worse his doctor worried that this ringing in his ears might be caused by a benign brain tumor aan cholesteatoma acoustic neuroma glaucomaHPV is thought to cause perhaps threequarters of cervical cancer cases and is now the target of a major vaccination campaign in the US that began inTranscriptional and epigenetic mechanisms of addiction.As a result the natural frequency of the artery is sig nificantly decreased often down to a few hundred hertz.An initial tidal volume V T of to mLkg is appropriate in most cases lower tidal volumes are recommended in patients with ARDS and COPD. isotretinoin 5mg To reduce the energy expenditure the body seeks adjustments to minimize the upanddown movement of the center of mass see SectionmmolLb Tadalafil They arranged for medicallytrained personnel to man frontline units and set up early versions of combat medical care facilities or field hospitals.Mixed cellularity large numbers of Reed Sternberg cells in a pleomor phic background d.G rowths tumors h. accutane canada Eventually he was able to pinpoint the causative germ.Lister.NITROUS OXIDE CYLINDER In a way was found to turn nitrous oxide also known as laughing gas into liquid form so that it could be stored in cylinders.Retroviruses infect many animals including birds cattle mice cats monkeys and apes.Long noncoding RNA expression proles predict clinical phenotypes in glioma. comprar levitra barato and in Ancient Greece see pp.
Jeryfal, 10 октября 2015 11:45
range to for placebo range to for vardenafil versus range to for placebo and range to for tadalafil versus range to for placeboAbortions are spontaneous or induced generic levitra 40 mg Are coughing up dark mucus.One day shortly after working in the garden I developed a fever and noticed a rash all over my trunk.RR BP pulsee APPENDIX V COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE TERMS ayurvedic medicine Also known as ayurveda meaning the science veda of life ayu Buy Cialis Cortisol is a glucocorticoid a corticosteroid that Helps regulate blood sugar glucose Holds back the immune response Is released as part of the bodys response to stress Cortisol production is regulated by a small gland just below the brain called the pituitary gland.c.Systemic administration or intrathecal injection at the lumbosacral level of the GABAB receptor agonist baclofen decreased the frequency of erections in rats Bitran and HullR. generic cialis overnight delivery Mazeh H.leiomyoma leiomyosarcoma internal organs Anterior compartment Lateral compartment Line of incision in fascia B Superficial peroneal nerve A FIGURE A Fasciotomy as treatment for compartment syndrome which is the compression of muscle blood vessels and nerves inside a closed space compartment of the body.COMBINING FORM MEANING TERMINOLOGY MEANING bucco buccal ceco cecal volvulus celio celiac disease Damage to the lining of the small intestine as a reaction to eating gluten protein found in wheat barley and rye. super active viagra Treatment includes lowering dietary intake of sodium and the use of diuretics to promote uid loss.pro before forward prostate gland This exocrine gland stands state before or in front of the urinary bladder see FigureB.The draft was a phenomenal achievement with immense implications for human biology health and medicine but it was widely misunderstood.Patients may have any or all of the three components Atrial systole presystolic Ventricular systole loudest and most frequently heard Early diastole d. cialis viagra combo pack The nanoparticles in these products have been shown to dislodge making them likely to be swallowed particularly if they are components in childrens clothing and toys...
Hectpt, 10 октября 2015 23:35
Biofeedback and relaxation exercises may also help to alleviate some of the symptoms.ginger This plants roots are used to manage and treat nausea and vomiting motion sickness and other conditions. Cialis What causes the immune system to no longer tell the difference between healthy body tissues and antigens is unknown.Schniewind MD Boston Massachusetts Noelle S.d.hyaline membrane disease respiratory distress syndrome of the newbornAlso reviewed by David Zieve MD MHA Medical Director A.Over time there is a loss of ganglion cells leading to atrophy of the optic disc and enlargement of the optic cup called cuppingDiagnostic procedure frequently used to assess fetal size and development C. Buy Cialis Online The Lippincott Manual of Nursing Practice.D. pfizer viagra 100mg price Bartholomews Hospital London.It is important for girls to get HPV vaccine before their rst sexual contact.In the s several new techniques were developed to utilize NMR signals for the construction of twodimensional tomographic images similar to those provided by CT scans.Dr. buy accutane The operation may have triggered a thyroid hormone imbalance.except that the term D is replaced by the permeability P which includes the diffusion coefficient as well as the effective Membrane Pore FIGUREQuick Hit Sputum culture cAP The value of routine sputum collection for Gram stain and culture is controver sial. psa et propecia The quests for immortality and the universal cureall gave way to the microscopic study of the flesh in all its forms.
Hectpt, 11 октября 2015 09:10
Abdominal radiograph to rule out toxic megacolon and perforation antabuse The lens is removed.One day it may be possible to design nanoshells that can home in on specific sites inside the body where they can then be zapped by specially tuned waves that create pores in the shells allowing them to absorb troublesome substances for safe disposal.The sound waves are focused onto a particular target and are used to disrupt or destroy tissues such as tumors. Accutane Answer Gross painless hematuria is a sign of bladder or kidney malignancy until proven otherwise.Finally the data were not presented by type of cocktail administered leaving open the question of whether or not this approach may be more effective against some microorganisms than others. tadalafil cialis from india Used in the treatment of pancreatic cancer and other conditions.Capable of continuous Sperm cell DNA proliferationThe culprit was penicillin but it took the pressures of World War II to ensure that this first antibiotic was massproduced.If LFTs reveal cho lestasis obtain an abdominal or RUQ ultrasound.Can J UrolLeaky glomeruli can produce accumulation of protein in the urine URINARY SYSTEM I Describe the following abnormal conditions that affect the kidney.The future ambition for medicine is phenomenal but the challenges are not to be underestimated. Buy Cialis Online History from family members conrmed that she had experienced expanded mood states lasting up to a week that met the DSMIVTR criteria for hypomanic episodes.Tibia larger of the two bones of the lower leg the tibia runs under the skin in the front part of the leg.Vital signs are as follows RR BP pulse levitra effets secondaires forum Prothrombin gene mutationMAGNETIC RESONANCE magnetic resonance imaging MRI Magnetic waves produce images of organs and tissues in all three planes of the body.This task becomes even more difficult when the physician in question is Imhotep also known as Imuthes who lived in Heliopolis years ago.
DanielVok, 20 октября 2015 21:42
Спортивная вещи от макаронистского фирмы скоро стала популярной во всех государствах Европейских стран также за государственных границ, а постоянные покупатели уже составили положительную оценку долговечности и полезность описанных вещей. у нашем онлайн - магазине мотобанданы купить все имеют возможность просмотреть все коллекции нового вариаций года осень-зима двадцать пятнадцать-2016 и купить продукцию в демократичные маленькую цену специально для каждого желающего эстета италийского фирменности. У нас у широком выборе есть альпинийские и физкультурные головные уборы, шарфы в ассортименте, спортивные варежки, шаль, снуды, кепочки, уборы, наглазник, хустки именно для езды на байках, рыбной ловли либо горного подъема к тому же много подобных товаров, которые станут требуемыми на всякому спорт увлечение также большинство дела. вся товар есть в разных вариантах расцветки, непрерывное продажа любых объемов, доступная цены и первоклассное характеристики, это все клиенты сможете просмотреть, когда станете обладателем высококачественной товара Buff.
Anthonyel, 20 октября 2015 23:13
cialis cialis generico
acheter cialis acheter cialis
purchase propecia generic propecia
buy kamagra online cheap kamagra
EugeneSr, 21 октября 2015 00:56
comprar viagra viagra espana
precio viagra comprar viagra por internet
acheter viagra vente viagra france
viagra generika viagra preise
Anthonyel, 21 октября 2015 01:07
cialis cialis
cialis achat achat cialis
generic propecia cost propecia
buy kamagra online buy kamagra online
EugeneSr, 21 октября 2015 02:39
comprar viagra viagra precio farmacia
comprar viagra comprar viagra
acheter viagra viagra
bestellen viagra generika viagra
Alfrcalk, 22 октября 2015 13:38
Most surgeons take pictures during the procedure from the video monitor so that afterward you can see what was found and what was done.The importance of light is due to its fundamental role in living systems. can you buy real viagra online However the plasma halflife of the peptide is short which may contribute to the fact that systemic side effects are rare when it is administered intracavernosally McMahon Dinsmore et al.High HDL mgdL is a negative risk factor counteracts one risk factor.Inc.homeostasis Tendency of an organism to maintain a constant internal environment.For definitive diagnosis b.A contemporary of van Leeuwenhoek was Italian scientist physician and anatomist Marcello Malpighi. lasix online uk Hypertonic saline rapidly increases the tonicity of ECF.He proved both that the heart is a muscle and that it does not warm the blood.CICharacterized by a triad of cardiac abnormalities Ventricular septal defect right ventricular hypertrophy pulmonary artery stenosis and overriding aortaBut gradually sense prevailed.The cultivated germs were used to give chickens the disease so that different vaccination techniques could be tested.During the time of the Crusades in the late th and th centuries Arabic works on alchemy were brought back to Europe and translated into Latin the language of scholars. furosemide without prescription clinical featuresmalignant condition that can be diagnosed by a Pap test revealing dysplastic changes in cellsCardiovascular causes pulmonary infection pulmonary embolism lung cancer and other cancers accounted for the remaining twothirds of the deaths reinforcing the likely importance of comorbidities in COPDrelated mortality.trade brand name efectos secundarios de cialis After days of high fever yearold Sadie developed a red rash all over her body.mechanism of actionorg.In this way regions of increased brain activity can be clearly identified.He left some jars open covered some with close mesh cloth and stoppered others with cork.suture of a silicone band to the sclera to correct retinal detachmentThe largest part of the focusing about two thirds occurs at the cornea.One of the early pain relief projects at St. buy isotretinoin basal layer
Geogacous, 23 октября 2015 05:30
Wait until patient has had at least two acute gouty attacks or perhaps three before initiating prophylactic therapy.Quick Hit Radiation therapy is not indicated in the treatment of colon cancer although it is used in treating rectal cancer. buy doxycycline hyclate 100mg F.The Hip as shown in Fig.RUNNING HIGH JUMP In the preceding sections we calculated the height of a jump from a standing position and showed that the center of gravity could be raised about cm.pericardiumthe membrane surrounding the heartIdentify the categories of psychiatric drugs and name commonly used drugs in each category.Harvey summarized The blood is driven into a round by a circular motion it moves perpetually. antabuse over the counter generic Health Solutions Ebix Inc.Wicker P.shiatsu A type of massage developed in Japan it consists of the application of pressure to specic points on the human body with the palms and thumbs.PubMed Rendell MS Rajfer J Wicker PA Smith MD.B. canadian pharmacy lasix pills It is also possible that differences in the frequency content of the chirp and the echo allow the bat to estimate the size of the object see Exerciseabsent leukemic cells in bone marrow.degeneration of motor neurons in spinal cord and brain stem weakness and muscle atrophy Please visit the Evolve website for additional exercises games and images related to this chapter.Components of SES Occupational Status Occupational status is a little trickier than income and education.Immunity Capelluto D.Symptoms When one kidney does not function you may not have symptoms because the second kidney can filter the blood. cialis 40 mg For example a healthy digestive system was said to give the tongue an appealing red freshness.Although total testosterone level was lower in the COPD group compared to the controls the difference was not significant p.Family planningcontraception sterilization and pregnancy termination. overnight 4u order doxycycline online If the ini tial angular velocity is and the final angular velocity after a time t is f the angular acceleration is f t A.Shabsigh R.Research is being conducted to use fMRI as an early diagnostic tool to detect neurological diseases such as Alzheimers Parkinsons and Huntingtons diseases.
Anthonyel, 23 октября 2015 09:11
cialis cialis
cialis generique vente cialis
purchase propecia purchase propecia
buy kamagra online buy kamagra onlnie
EugeneSr, 24 октября 2015 23:11
comprar viagra viagra precio espana
comprar viagra venta viagra online
achat viagra viagra achat
viagra kaufen bestellen viagra
cialis, 25 октября 2015 22:14
precio cialis comprar cialis
comprar cialis comprar cialis
cialis achat vente cialis
acquistare cialis costo cialis
cialis cialis
cialis, 26 октября 2015 00:57
comprar cialis precio cialis
cialis generico cialis generico
cialis pas сher cialis prix
acquistare cialis cialis
bestellen cialis cialis
KizTawPreeria, 26 октября 2015 15:52
<a href=http://korsun-forum.pp.ua/viewforum.php?f=10>Пита
;ння-відповід&
#1110; Корсунь-Шевч&#
1077;нківський</a>
cialis, 31 октября 2015 02:42
cialis cialis
precio cailis comprar cialis
cialis vente cialis
cialis generico prezzo cialis
cialis cialis deutschland
Anthonyel, 7 ноября 2015 21:39
cialis generico comprar cialis
achat cialis achat cialis
order propecia generic propecia
order kamagra buy kamagra onlnie

precio cialis comprar cialis
cialis generique acheter cialis
generic propecia cheap propecia
buy kamagra online cost kamagra
cialis, 11 ноября 2015 00:40
cialis cialis
precio cialis precio cialis
achat cialis vente cialis
cialis acquisto cialis
cialis cialis 20mg
Alfrcalk, 11 ноября 2015 11:01
. tadalafil online purchase The choice of a PDE inhibitor depends on several factors including the frequency of intercourse and the patients personal experience with the agent Mirone et al.Maintenance fluid a.Patients with persistent infections especially those who have symptom improvement while on antibiotics but who quickly have a recurrence after finishing a course of antibiotics may benefit from suppressive therapy with low daily doses of antibiotics.There may be a cost of hiding if we dont make our hidden identity visible.Corbis c Science Photo Library cla.General characteristics cialis aspirina .Philadelphia Pa Mosby Elsevierchapg. finax for sale Corticosteroids taken by mouth are sometimes prescribed to children to keep them walking for as long as possible.When an abdominal aortic aneurysm begins to tear or ruptures it is a true medical emergency. is disulfiram approved in canada Celebrex celecoxib analgesicUsing the values given in TableInc.Rather it involves several types of T cells with different functions.It is the leukemia most responsive to therapy.Useful for evaluating unexplained syncope and dizziness as well cialis viagra generika varicellaKeep dogs alive till acini degenerate leaving islets.Hong B.Starting with the second week of treatment my skin became extremely itchy and I developed folliculitis inammation of hair follicles.
Anthonyel, 12 ноября 2015 03:24
cialis cialis
achat cialis vente cialis
purchase propecia propecia online
buy kamagra online order kamagra
cialis, 13 ноября 2015 16:33
comprar cialis comprar cialis
cialis sin receta precio cailis
cialis achat cialis pas cher
acquistare cialis cialis acquisto
cialis cialis bestellen ohne rezept

cialis generico comprar cialis
precio cialis precio cailis
cialis achat cialis pas cher
acquistare cialis prezzo cialis
bestellen cialis tadalafil
Anthonyel, 25 ноября 2015 04:47
comprar cialis comprar cialis
vente cialis acheter cialis
generic propecia generic propecia
buy kamagra online buy kamagra onlnie
Anthonyel, 27 ноября 2015 19:45
cialis cialis
prix cialis acheter cialis
cheap propecia buy propecia onlnie
buy kamagra online buy kamagra onlnie
Jeryfal, 3 декабря 2015 00:59
Curr. rx canada pharmacy accutane A cylindrical lens placed in the proper position in front of the eye can correct this problem Figure A.vasopressin Secreted by the posterior lobe of the pituitary gland neurohypophysis antidiuretic hormone ADH. purchase viagra online from canada The radiative heating by the environment is H c K r A r e T r T sThey concluded that these hypoxaemiainduced changes were reversible as testosterone and DHEA concentrations increased significantly in men recovering from a severe exacerbation of COPD as in the present study pastillas cytotec en dallas tx Vasoactive Intestinal Polypeptide.Blood tests may be ordered to confirm the diagnosis.EPIDIDYMISJust as with previous lectures you will learn about both anatomy and physiology. ajanta pharma kamagra sales chest Pain a.It often causes seizures and even death of the mother and baby.Mistake Compare and Despair Many guys have unrealistic beliefs about how often they should be having sex based on what they believe other people are doing.treatment canadian cialis 5 mg Objects in the left visual eld are seen by the right side of the brain whereas objects in the right visual eld are projected into the left visual cerebral cortex.
cialis, 5 декабря 2015 04:22
cialis cialis generico
precio cialis precio cailis
cialis generique cialis generique
costo cialis cialis
cialis cialis bestellen rezeptfrei

cialis comprar cialis
precio cialis comprar cialis
cialis achat cialis
comprare cialis acquistare cialis
cialis cialis kaufen
Anthonyel, 5 декабря 2015 09:03
precio cialis comprar cialis
commander cialis vente cialis
cost propecia purchase propecia
cheap kamagra order kamagra

cialis cialis
cialis generique cialis achat
cost propecia cheap propecia
cost kamagra buy kamagra online
Jeryfal, 6 декабря 2015 22:00
Tamoxifeninduced epigenetic silencing of oestrogenregulated genes in antihormone resistant breast cancer.Activation of TLR by dsRNA involves TRIF which in turn activates IRF through TBK and IKK e resulting in IFN gene transcription through activation of IRF and IRF.PubMed Chen KK Hsieh JT Huang ST Jiaan DB Lin JS Wang CJ ASSESS Study Group.Intubation is avoided unless there is severe acute respiratory acidosis and CO retention. cialis on sale in usa Exertional syncope is particularly common and is found in up to of cases.Examples of mixedtissue tumors Table are found in the kidney ovaries and testes.Use of embolic protection devices in the treatment of saphenous vein graft disease. is disulfiram approved in canada Z.B Systemic lupus erythematosus.A physical therapist is a masters or doctoral degreeprepared health care professional who develops a treatment plan based on a physicians diagnosis.Crisis situations where muscle weakness involves the breathing muscles may occur without warning with under or overuse of medications.parenchymal tissue Essential distinctive cells of an organ.e APPENDIX V COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE MEDICINE TERMS ayurvedic medicine Also known as ayurveda meaning the science veda of life ayu antabuse viral hepatitis Inammation of the liver caused by a virus.Hepatology.Eltz and Stephanie Slon.Alternative Names Injury inner ear Trauma inner ear Ear injury References LonsburyMartin BL Martin GK. levitra on line Its estimated that half of all men have prostatitis at least once during their lifetime.John of Jerusalem Knights Hospitaller who specialized in giving first aid to soldiers wounded in battle and helping pilgrims in need of medical treatment.Humans are unique in that we can make ourselves incredibly stressed about something that never happened and may never happen.It concerned sucking chest wounds leading to collapsed lungor pneumothorax in modern terminology. want buy nolvadex .viral oncogenes Pieces of DNA from viruses that infect a normal cell and cause it to become malignant.
cialis, 7 декабря 2015 23:26
comprar cialis comprar cialis
comprar cialis precio cialis
acheter cialis acheter cialis
cialis generico acquistare cialis
cialis cialis kaufen deutschland

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *



Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился


xanax cheap where do you buy viagra buy valium online overnight carisoprodol no prescription provigil online purchase can you order phentermine online meridia reductil sibutramine levitra online no prescription klonopin without prescription zopiclone tablets to buy is there a generic form of cialis order ativan online overnight buy zolpidem 10mg tablets