шаблоны для dle, uaBIG.com - инструменты для вашего сайта
Казахстанский мед портал информационных систем » Статьи » ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Д.м.н. Р.А. Саидова
ММА имени И.М. Сеченова Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Функциональная состоятельность репродуктивной системы проявляется прежде всего в стабильности менструального цикла и эффективной генеративной функции с высокой степенью фертильности. Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, гормонально обеспеченный менструальный цикл.
В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 2630 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 1,82,0%. Тогда как в популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7%. Лабильность менструального цикла связана главным образом с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.

Результаты обследования большого числа женщин 2035 летнего возраста свидетельствуют о том, что примерно у 90% женщин менструальные циклы регулярные и имеют продолжительность в среднем 29,4ア3,2 дня.

Регуляция менструального цикла

Согласно современным представлениям о регуляции менструального цикла, органом, обеспечивающим как становление циклического характера функционирования репродуктивной системы, так и поддержание его на протяжении репродуктивного периода женщины, является гипоталамус. В гипоталамусе вырабатывается рилизинггормон (ГТРГ), который инициирует синтез и высвобождение гонадотропинов (ГТ) фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) специализированными клетками аденогипофиза гонадотрофами.

Между секрецией гормонов у половозрелой репродуктивно здоровой женщины функционируют как отрицательные, так и положительные обратные связи. Примером отрицательной связи является усиление выделения ФСГ в ответ на снижение уровня эстрадиола. Пример положительной обратной связи выброс ЛГ и ФСГ в ответ на овуляторный пик эстрадиола в периферической крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование ГТРГ при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза.

Секреция ФСГ, как известно, активно возрастает в начале менструального цикла, так что значения базальной секреции гормона в несколько раз превышают таковую в лютеиновой фазе цикла. ФСГ стимулирует пролиферацию клеток гранулезы и способствует трансформации окружающей фолликул стромальной ткани в слой текаклеток, регулируя таким образом дифференцировку и организацию стероидопродуцирующих тканей фолликула. Адекватное развитие фолликула и реализация его стероидогенной активности являются необходимой предпосылкой для реализации овуляции. В предовуляторном периоде под действием возрастающего уровня эстрадиола (Е2) развивающегося фолликула концентрация ФСГ снижается.

Частота и амплитуда импульсов ЛГ изменяется в соответствии с фазой менструального цикла. Секреция ЛГ достаточно высока и остается таковой на протяжении всей фолликулиновой фазы цикла. В сроки, близкие к овуляции, регистрируются пиковые значения ЛГ и ФСГ, которые синхронизированы во времени, но степень увеличения концентрации этих гормонов различна. В преовуляторный период выброс ЛГ становится высокочастотным и высокоамплитудным. После овуляции и формирования желтого тела частота импульсов ЛГ уменьшается до сравнимых с ранней фолликулиновой, а амплитуда при этом удваивается.

Экспериментальные и клинические данные позволили дать подробную характеристику динамики параметров положительной обратной связи, согласно которой стимулом для овуляторного пика ГТ является поддержание пороговой концентрации Е2 на уровне 200 пг/мл (735 пмоль/л) в течение 46 суток, т.е. периода, равного по времени фазе активной секреции гормона в нормальном овуляторном менструальном цикле (Keye W., Jaffe R.B., 1975).

Желтое тело является основной стероидопродуцирующей структурой яичника, определяющей концентрацию Е2 и прогестерона (Р) на протяжении лютеиновой фазы цикла. Структурное формирование желтого тела завершается в среднем к 78 дню после овуляции, при этом наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых стероидов в периферической крови.

Определение концентрации Р применяется в настоящее время для верификации состоявшейся овуляции. 10кратное увеличение уровня Р в крови во вторую фазу менструального цикла по сравнению с базальной продукцией свидетельствует о произошедшей овуляции (Vihko R., Apter D.,1981).

При регрессе желтого тела концентрация половых стероидов постепенно снижается, что сопровождается увеличением частоты и снижением амплитуды секреторных импульсов. Подобный характер выделения ГТ обеспечивает преимущественное увеличение в периферической крови ФСГ (по сравнению с ЛГ), что является стимулом к развитию очередного пула антральных фолликулов.

Исследования характера секреции гонадотропинов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии, а также у овариэктомированных обезьян показывают, что выделение гонадотропинов из гипофиза происходит у них с постоянной амплитудой и частотой, составляющей примерно 1 импульс в час (ォцирхоральныйサ режим секреции ГТ Dierschke D.J., Knobil E., 1970). Близкий по частоте к цирхоральному ритм секреции ГТ прослеживается и на протяжении большей части фолликулиновой фазы менструального цикла у женщин и у обезьян.

В лаборатории Knobil (Knobil E., Nakai G., Plant T.M., 1978) впервые в экспериментах на обезьянах, а позже Leyendecker G. и соавт. (1980, 1983) в клинических исследованиях была доказана физиологическая значимость цирхорального ритма работы гипоталамогипофизарной системы для реализации полноценного овуляторного менструального цикла.

Введение постоянной дозы рилизинггормона (1 инъекция в час) животным с поврежденными аркуатными ядрами гипоталамуса приводит к восстановлению полноценного овуляторного менструального цикла. Аналогичный ритм введения люлиберина неполовозрелым обезьянам вызывает у них появление овуляторного цикла (Wildt L. и соавт., 1980). Crowley J. и соавт. (1980), Leyendecker G. и Wildt L. (1983) и ряд других исследователей наблюдали при введении ЛГРГ в цирхоральном режиме восстановление овуляции у всех пациенток с гипоталамической формой аменореи.

E. Knobil считал, что эстрадиол способен изменять гонадотропную реакцию на режим выброса гонадолиберина через систему обратных связей исключительно на уровне переднего гипофиза. Правильность предложенной E. Knobil модели нейроэндокринной регуляции менструального цикла в цирхоральном режиме была подтверждена несколькими экспериментальными работами.

В фолликулярной фазе ритм выделения гонадотропинов близок к цирхоральному, в лютеиновой снижается до 1 импульса в 35 часов (Santen R.J.,1973; Yen S.S.C. и соавт., 1974). Прослеживается обратная зависимость между частотой и амплитудой импульсов. Наблюдаемая вариабельность режима выделения ГТ обусловлена регулирующим влиянием половых гормонов. Большой серией клинических и экспериментальных работ убедительно доказана ведущая роль эстрадиола (Е2) и прогестерона в поддержании ритма секреции гонадотропинов, характерного для циклического функционирования репродуктивной системы.

Действие Е2 при этом выражается в подавлении амплитуды импульсов ГТ без изменения их частоты, а введение Р ведет к снижению импульсов и увеличению их амплитуды. Иными словами, воспроизводится ритм секреции ГТ, характерный для двухфазного овуляторного менструального цикла (Goodmann R.L. и Karsch F., 1980; Liu T.C. et Jackson G.L., 1984).

Нарушения менструального цикла

На основе многочисленных экспериментальных данных Leyendecker G., Wildt L. (1983) представили выводы о гипоталамическом происхождении факторов, лежащих в основе первичных и вторичных нарушений менструального цикла. Согласно предложенной схеме, половое созревание есть процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия в пременархе с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов вплоть до установления ритма фертильной зрелой женщины. При этом организм проходит несколько стадий, при которых уровень секреции ГТ недостаточен первоначально для овуляции, а в последующем для формирования полноценного желтого тела.

В свою очередь, и вторичные формы нарушений менструального цикла, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются, как стадии одного патологического процесса, степень проявления которого зависит от характера нарушений в режиме секреции гонадолиберинов.

Недостаточность лютеиновой фазы расценивается, как наиболее простая и легкая форма нарушений репродуктивной системы. Характеризуется снижением стероидной активности желтого тела. Диагностическими критериями являются укорочение второй фазы цикла по данным базальной термометрии (менее 10 дней), уменьшение желтого тела по данным ультразвукового мониторинга на 2123 день цикла, снижение концентрации прогестерона и эстрадиола на 78 день после овуляции. Лечение проводится чистыми прогестагенами во вторую фазу менструального цикла с целью достижения общей продолжительности лютеиновой фазы цикла в 1014 дней.

Ановуляция является самой частой и более сложной формой нарушения репродуктивной системы. Чаще всего проявляется нарушениями менструального цикла (нерегулярный цикл с тенденцией к задержкам очередной менструации от нескольких дней до нескольких месяцев). Диагностическими критериями являются монофазная ректальная термограмма, отсутствие динамических изменений фолликулярного аппарата при ультразвуковом мониторинге, низкий уровень прогестерона в предполагаемую вторую фазу цикла (уровень прогестерона менее 15 нмоль/л или 5 нг/мл).

Аменорея проявляется отсутствием менструаций сроком более 6 месяцев при отсутствии беременности у женщин в возрасте от 15 до 45 лет при наличии матки и яичников. При развитии аменорея расценивается, как наиболее тяжелая форма нарушений репродуктивной системы.

По характеру стероидной активности ановуляция и аменорея могут быть гипоэстрогенной, гиперэстрогенной, гиперандрогенной. Суммарные эффекты эстрогенов условно могут быть оценены по характеристике эндометрия (толщина эндометрия более 810 мм гиперэстрогенные; 57 мм гипоэстрогенные; 24 мм гиперандрогенные). Проводится также оценка фолликулярного аппарата яичников (определение числа и размеров фолликулов).

Принципы гормональной коррекции

При наличии разнообразных нарушений репродуктивной системы в виде, прежде всего, нарушений менструальной функции, адекватная гормональная терапия позволяет провести коррекцию имеющихся нарушений. Принципы гормональной коррекции основаны на проведении заместительной гормональной терапии. При недостаточности лютеиновой фазы, гиперэстрогенных формах хронической ановуляции или аменореи назначаются чистые прогестагены условно во вторую фазу менструального цикла или комбинированные оральные контрацептивы по общепринятой 21-дневной схеме. При гиперандрогенных состояниях рекомендуются препараты с антиандрогенными свойствами (ципротерон ацетат). При гипоэстрогенных состояниях рекомендуется проведение циклической гормональной терапии (эстрогены по 1014 дней, прогестагены по 1012 дней) или готовые формы трехфазного или двухфазного режима применения (Фемостон).

Прогестагены

В клинической практике используются различные прогестагены, обладающие индивидуальными свойствами. Лекарственные формы прогестагенов разнообразны и включают таблетки, депоформы, препараты трасндермального применения, гели, вагинальные свечи, т.е. применяются препараты перорального, парентерального, трансдермального и вагинального действия.





При оценке того или иного биологического действия прогестагенов за основу принимаются 2 основных параметра: адекватная секреторная трансформация эндометрия и блокировка овуляции.



Обращает на себя внимание тот факт, что производные прогестерона оказывают преимущественное периферическое (тканевое) действие, в отличие от производных 19-норстероидов, которые оказывают выраженные антигонадотропные и метаболические эффекты.

Дюфастон (дидрогестерон) является мощным, перорально активным прогестагеном, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию аналогичен эндогенному прогестерону. В отличие от большинства синтетических прогестагенов, производных 19 норстероидов, дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической и другой нежелательной активностью.

Молекулярная структура дидрогестерона почти идентична структуре природного прогестерона (рис. 1). Однако в молекуле дидрогестерона атом водорода, связанный с атомом углерода в 9 положении, находится в bпозиции, а метильная группа, связанная с атомом углерода в 10 положении, находится в aположении, что противоположно структуре натурального прогестерона. Кроме того, в молекуле дидрогестерона имеется двойная связь между атомами углерода в 6 и 7м положении (конфигурация 4,6диен3она). Преимуществами структуры дюфастона являются более высокая биодоступность препарата после перорального введения и отсутствие метаболитов с эстрогенной и андрогенной активностью.



Основным метаболитом дюфастона - 20a-дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью. После перорального введения дидрогестерона, меченного радиоактивным изотопом, 63% введенной дозы элиминируется (в виде метаболитов) с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 часов. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивалась через 72 часа. Средний период полувыведения дидрогестерона варьирует от 5 до 7 часов, а дигидроксидидрогестерона - от 14 до 17 часов.

Общим признаком всех метаболитов является сохранение конфигурации 4,6диен3она, которая метаболически стабильна. Благодаря этой стабильности препарат не подвергается ароматизации, а из-за устойчивости к 17aгидроксилированию не обладает андрогенной активностью.

Для коррекции нарушений менструальной функции назначаются прогестины перорального применения по циклической или непрерывной схеме, а также в форме депопрепаратов. Существует несколько механизмов действия прогестинов, благодаря которым становятся возможными профилактика и лечение гиперпластических процессов эндометрия при синдроме хронической ановуляции:

снижение действия инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) на эндометрий путем увеличения активности белков, связывающих ИФР-1;
изменение активности 17-гидроксистероидной дегидрогеназы или активации гена подавления опухоли.
Благоприятный эффект при лечении меноррагий и метроррагий достигается при применении циклической схемы приема прогестагенов на протяжении 1015 дней во вторую фазу цикла. Препарат назначают по 520 мг в день с 16 по 25 или с 11 по 25 день цикла. Прогестагены оказывают действие, обратное влиянию эстрогенов, суммарные эффекты которых на эндометрий оказываются весьма преувеличенными.

Обычно применяют следующие схемы: 15 мг норэтистерона, либо 300 мг прогестерона парентерально (натуральный), перорально или вагинально в сутки, либо 20 мг дидрогестерона в сутки.

Кроме того, для контроля гиперплазии эндометрия может быть использована схема, предложенная Druckmann R. (1995): в случае доминирования эстрогенов предложено начинать лечение прогестагенами с 5 по 25 день цикла с добавлением эстрадиола в конце цикла.

Циклическая гормональная терапия

При проведении циклической гормональной терапии предпочтение целесообразно отдавать препаратам, содержащим в своем составе близкие к натуральным эстрогенные и прогестагенные компоненты. Особенно этот факт следует учитывать у девушек в периоде полового созревания (1520 лет) и у женщин старшего возраста (более 3540 лет).

Фемостон представляет собой комбинированный препарат, предназначенный для заместительной гормональной терапии, в состав которого входят 17bэстрадиол (эстроген, идентичный натуральному эстрадиолу), и дидрогестерон чистый прогестаген, активный при приеме внутрь. Биологическое значение подобной комбинации заключается в том, что дидрогестерон, не имея сродства к андрогенным, эстрогенным и минералокортикоидным рецепторам, не уменьшает биологических тканевых эффектов 17bэстрадиола.

Степень всасывания 17bэстрадиола зависит от размера частиц. Микронизированный 17bэстрадиол легко всасывается из желудочнокишечного тракта. После достижения равновесной концентрации средний уровень 17bэстрадиола, вводимого 1 раз в день в дозе 2 мг, остается стабильным и составляет от 58 до 67 пг/мл (212245 пмоль/л). Соотношение эстрон/эстрадиол составляет 56. При пероральной дозе 1 мг 1 раз в сутки средняя концентрация в крови достигает 28 пг/мл (103 пмоль/л), соотношение между эстроном и эстрадиолом составляет 7.

Концентрация 17bэстрадиола в плазме крови остается стабильной при его приеме 1 раз в день. Эстрон и эстрона сульфат являются главными конъюгированными и неконъюгированными метаболитами эстрадиола и обладают эстрогенными свойствами. 17bэстрадиол выводится главным образом с мочой в виде глюкуронидов 17bэстрадиола и эстрона. Полная элиминация эстрогенов происходит в течение 72 часов после введения.

Комбинированные исследования, посвященные изучению фармакологиии многократных доз, показали, что фармакокинетическое поведение дидрогестерона после достижения равновесной концентрации не меняется при одновременном применении 17bэстрадиола (1 или 2 мг/сутки). Кроме того, дидрогестерон, применяемый одновременно с 17bэстрадиолом, не оказывает клинически значимого влияния на кинетику и равновесную концентрацию 17bэстрадиола и его метаболитов.

Дидрогестерон в дозе 1020 мг/сутки каждые 12 дней месяца противодействует стимулирующему влиянию на эндометрий конъюгированных эстрогенов (1,25 или 0,625 мг) и обеспечивает секреторную трансформацию, предупреждая развитие атипической гиперплазии эндометрия.

Тщательно подобранная индивидуальная гормональная терапия позволяет добиться коррекции имеющихся нарушений менструальной функции и стабилизации репродуктивной системы, что является профилактикой развития патологических гормональнозависимых состояний в последующем.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Опубликовал admin, 2-04-2013, 20:56
6221
Уважаемый посетитель, в данный момент Вы зашли на этот сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Geogacous, 8 декабря 2015 15:52
This energy moves along channels that can be stimulated by acupunture.Also reviewed by A.Betablockersto decrease heart rate and cardiac output c.Carson. where to purchase low cost levitra Klotz T Braun M Bin Saleh A Orlovski M Engelmann U.Let us now consider the more general situation shown in Fig. proscar no script Around this time another thrombolytic known as rtPA or recombinant tissue plasminogen activator became one of the first genetically engineered drugs.The column is bone tissue whereas the cord is nervous tissue.Philadelphia Pa Saunders Elsevier chap doxycycline 100mg india study of the eyes logyQuestions to ConsiderShortterm analysis of the effects of as needed use of sertraline at PM for the treatment of premature ejaculation.Charnley thought it a waste of time but biomechanic Harry Craven saw something in it.Laboratory testsCBC electrolytes calcium BUN creatinine glucose plasma osmolarity arterial blood gas ECG d. isotretinoin for sale Chapter Fluids In the previous chapters we have examined the behavior of solids under the action of forces.multiple myelomaPrecordial thrill c.It is associated with outdoor activities in wooded areas e.Consider again Fig.M. ajanta kamagra oral jelly ComplicationsHe drew upon these works and synthesized them modernized them with the latest knowledge of his time and added his own experiences from indepth observation and sympathetic treatment as a practicing physician.You may have pain when you move your eye or touch it through the eyelid.The first section covers the origins of health and illness and various aspects of the bodys structure and function.
cialis, 8 декабря 2015 17:55
cialis generico cialis
comprar cialis precio cialis
prix cialis cialis achat
cialis generico generico cialis
cialis bestellen kaufen cialis
Geogacous, 9 декабря 2015 07:28
Aging and environmental exposures alter tissuespecic DNA methylation dependent upon CpG island context.The risk for death is higher in people who have many liver abscesses.Spirometry before and after bronchodilators can confirm diagnosis by proving reversible airway obstruction.H. cost of generic sildenafil All emotions have a physiologic component they all affect the way our bodies feel.Heard during all of inspiration and first third of expiration Quick Hit Remember from MCAT that the speed of sound is fastest in solids.We will now examine the effect of lubrication on the hip joint in a person.gastric endoscopyCopyright Elsevier.VIP receptors VPAC and VPAC are considered to mediate the actions of the peptide Fahrenkrug Harmar et al. viagra 100mg pills for sale g.Alternative Treatment Once you gain control over your ejaculation you may still be sexually unhappy.The contractive phase of the heartbeat is calledVarious diseases commonly associated with ED can alter the mechanisms that control penile erection see e.An appraisal of cephalexin monohydrate levels in semen and prostatic tissue.JQ is a rstinclass small molecule that selectively inhibits the interaction between bromodomain proteins and acetylated lysine residues and shows promise for treating genetically diverse subgroups of GBM levitra 20mg occasion They are produced in bone marrow as well as in lymph nodes and the spleen.D.There are several different brands.For example the mouth esophagus stomach and small and large intestines are organs that do the work of the digestive system to digest food and absorb it into the bloodstream. prices of viagra, cialis, lavitra It presents with small discrete areas of tissue ischemia resulting in blueblack toes renal insufficiency andor abdominal pain or bleeding the latter is due to intestinal hypoperfusion.Seek help from your health care provider or a counselor if these feelings do not go away.pilonidal cystchromo color chromosomes These nuclear structures absorb the color of dyes used to stain the cell.How the Test Will Feel You may feel brief cramping or throbbing at the puncture site. clomid for sale fetal presentationHematol.Antibiotics azithromycin or levofloxacin Studies have shown that patients who receive broadspectrum antibiotics do slightly better than a placebo group.
RobertGon, 14 декабря 2015 20:54
prix cialis vente cialis
acheter cialis prix cialis
acheter cialis acheter cialis
acquistare cialis cialis acquistare
cialis costo cialis

cialis pas сher acheter cialis
acheter cialis acheter cialis
vente cialis acheter cialis
cialis generico costo cialis
acquistare cialis cialis generico
Hectpt, 15 декабря 2015 16:30
Ipsilateral miosispinpoint pupilSyncopeexertional with severe diseaseradiopharmaceuticalTreatment kwikmed viagra Corbis epa.MRI versus CT Scanning Why do doctors choose MRI or CT scanning Differences in use depend on the part of the body viewed.mm divided byIn the Institute partially agreed.The constitutive forms of the enzyme nNOS NOS and eNOS NOS are coupled to Ca and calmodulin and are the principal NOS isoforms involved in the induction of penile erection whereas inducible NOS NOS is independent of Ca and calmodulin and requires new protein synthesis Arnal et al.WBCs can appear in UC ischemic colitis or infectious diarrhea.anterior chamberHepatitis A and E are transmitted via the fecaloral route and are more preva lent in developing countries. buy accutane uk no prescription GInausea vomiting ileus watery diarrheaAn upper GI source is present in about to of patients with hematochezia. furosemide 40 mg without perscription .Classic symptoms of Reiters syndrome may not always occur together.If both are mainly positive then the axis is normal.Young Galens father apparently had a dream in which his son was commanded to study medicine by Asclepios see p. isotretinoin for sale THE RISE OF SCIENTIFIC MEDICINE Eradicating Smallpox Smallpox was a deadly virus that ravaged populations throughout the worldit is also the only human disease to have been eradicated.mgGlial cells can reproduce themselves as opposed to neurons. cialis super active increases blood sugar
Williamdew, 19 декабря 2015 18:49
Вы не правы. Я уверен. Давайте обсудим. Пишите мне в PM.


----
игровой клуб вулкан бесплатно


Охотно принимаю. На мой взгляд, это актуально, буду принимать участие в обсуждении. Я знаю, что вместе мы сможем прийти к правильному ответу.


----
http://topnovostroek.ru/item/334-mkr-gorod-schast-ya.html


Всех порву кто против нас!


----
доставка сборных грузов из китая


Отличное сообщение браво )))


----
гироскутер смарт


Точное сообщения


----
мешкозашивочная машина цена


Присоединяюсь. Всё выше сказанное правда. Давайте обсудим этот вопрос. Здесь или в PM.


----
http://www.bfgtube.com/tags/tattoo/


Совершенно верно! Мне нравится эта идея, я полностью с Вами согласен.


----
ideas for tattoos


Не могу сейчас поучаствовать в обсуждении - нет свободного времени. Но освобожусь - обязательно напишу что я думаю.


----
Жиросжигание: 5 эффективных способов



По моему мнению Вы ошибаетесь. Могу это доказать. Пишите мне в PM, пообщаемся.


----
http://sweetcredits.ru/kak-proverit-i-uznat-balans-kreditnoj-karty/



Я думаю, что Вы не правы. Пишите мне в PM, поговорим.


----
http://icefilm.ru/hystori/
WillGart, 21 декабря 2015 16:01
Excess fat can lead to inammation of the liver and cirrhosis.Of course its also about being flexible.Approach Considerations The mainstay in the treatment of chronic bacterial prostatitis CBP is the use of oral antimicrobial agents. accutane online fast deliverey Further support was provided by findings that NMDA injected into the PVN also leads to an increased concentration of NO metabolites in this region Melis et al.However it is unclear whether the same mechanism is involved as that in CB signaling.Rocca and Dr.Philadelphia Pa Mosby Elsevier chap clomid canada pharmacy Aberrant gut microbial composition termed dysbiosis has been reported in inammatory bowel disease patients who are at increased risk for CRC devel opment..QuIcK HIT ESRD is not defined by BUN or creatinine levels.The earlier the age of surgical menopause the faster the decline in cognition particularly in areas of episodic and semantic memory and the more Alzheimer disease AD neuropathology new results suggest. kamagra oral jelly 100mg reviews 225 .Increased incidence of infections due to neutropeniaCIDiseases of the Central and Peripheral Nervous Systems l StePuP to meDiCiNe CliNiCal Pearl vertigo central Vertigo Gradual onset other neurologic brainstem findings are present in most cases e.The Hip as shown in Fig. cheap fertility drugs online Subsets of human dendritic cell precursors express different tolllike receptors and respond to different microbial antigens.The form of cocaine most commonly used in the United States is cocaine hydrochloride powder which is inhaled through the nostrils and then absorbed into the bloodstream through mucous membranes. pfizer viagra sales General anesthesia renders the body temporarily unconscious and unresponsive to stimuli even great pain it allows the surgeon to work on the quieted body without the patient screaming and writhing in agony.A yearold male college student is brought to the ED by his friends after developing fever neck stiffness and confusion.Prostanoids I.
ArmandoZew, 2 января 2016 14:49
<a href="http://buyviagraonlinecanada.ru/">buy viagra online</a> <a href="http://viagraplus400mg.ru/">viagra super active plus review</a> <a href="http://bestpricecialis.ru/">best price cialis</a> <a href="http://viagrawithoutaprescription.ru/">viagra soft no prior prescription</a> <a href="http://sildenafil50mg.ru/">cheap viagra 50mg</a> <a href="http://viagrageneric100mg.ru/">lowest price viagra 100mg</a> <a href="http://sildenafil100mg.ru/">cheap sildenafil 100mg</a> <a href="http://genericcialisforsale.ru/">cialis</a> <a href="http://noprescriptionpharmacy.ru/">purple pharmacy mexico price list</a> <a href="http://cialisonsaleinusa.ru/">generic cialis online pharmacy reviews</a>
TristanKn, 3 января 2016 05:46
<a href="http://buylexaproindia.ru/">lexapro generic without prescription</a> <a href="http://onlineviagraprescription.ru/">viagra no prescription</a> <a href="http://viagrasources.ru/">viagra </a> <a href="http://cialis5mgprice.ru/">5 mg cialis generic india</a> <a href="http://buygabapentinonline.ru/">neurontin</a> <a href="http://viagrawithdapoxetinereviews.ru/">viagra and dapoxetine</a> <a href="http://rosaimpexpvtltd.ru/">rosa impex</a> <a href="http://domperidoneormotilium.ru/">domperidone or motilium</a> <a href="http://viagrapricesusa.ru/">viagra online usa</a> <a href="http://sildenafilgenericviagra.ru/">viagra generico online sicuro</a>
BrenSive, 4 января 2016 02:37
Dan M Golomb J Gorea A Braf Z Berger SA.Thiamine deficiencycommon in alcoholics if untreated can lead to Korsakoffs dementia irreversible d.One is called direct effects. uk generic propecia 5 mg Most common cause of acute diarrhea is viral infection rotavirus and the Norwalk virus are the most common.The technique as discussed so far cannot provide informa tion about the location of the signal within the volume studied.AUTOPSY REPORT Adenocarcinoma bronchogenic left lung with extensive mediastinal pleural and pericardial involvement. dr reddy finasteride buy c..mindThis is a Whipple procedure a surgical treatment for pancreatic cancer.Philadelphia PA Elsevier Saunders chapStore at room temperature away from moisture heat and light.ENDOCRINE SYSTEM PITUITARY GLAND ANTERIOR LOBE Hypersecretion acromegaly Hypersecretion of growth hormone from the anterior pituitary after puberty leading to enlargement of extremities. canada generic viagra hormone secreted by the kidneys to stimulate bone marrow to produce red blood cellsScience Photo Library NYPL Science Source cl Science Photo Library CCI Archives cla Wellcome Library London cr.c. cialis on sale online mastercard The ear construction of other terrestrial vertebrates is similar.B..and supported by drugs and radiation therapy became the treatment of choice from the s in Europe and the s in the US. shop prednisone online Therefore independent of the severity of the urticaria patients should be reassured that in the absence of the triggering agent or with resolution of infection symptoms most cases will resolve without aggressive therapy.
EdwaGocask, 4 января 2016 06:27
Virus can be isolated in saliva as well.and Hellstrom J.Flat bones are found covering soft body parts. viagra tel aviv Heat can be partially converted to work as it flows from a region of higher temperature T to a region of lower temperature T see Fig.Eight hours later I had to return after giving myself a Neupogen injection.Uncomplicated effusions antibiotics alone in most cases b.Categories see also Clinical PearlSemicomatose refers to a stupor unresponsiveness from which a patient can be aroused.Criteria of PTSD In the DSMIV which was published in the criteria of post traumatic stress disorder include an exposure to a traumatic event with actual or threatened death or serious injury and a response involving intense fear helplessness or horror. levitra boutique It is usually used to refer to agents that act against bacteria but while plenty of substances such as hot tar and strong acids kill bacteria the term antibiotic is generally reserved for a substance produced by another living thing often another microbe.We will cal culate under the conditions of equilibrium the pulling force F m exerted by the biceps muscle and the direction and magnitude of the reaction force F r at the fulcrum the joint.The nucleus holds the DNA which dictates how the cell grows.Atlas of Vulvar Disease.VEIN A blood vessel that carries blood toward the heart.The brand name or trademark is the private property of the individual drug manufacturer and no competitor may use it. levitra 10 mgf orodispersible Acetylcholine norepinephrine epinephrine adrenaline dopamine serotonin and endorphins are examples of neurotransmitters.Tabletumor of neuroglial brain cells astrocytesFor example even blind infants make facial expressions that match what theyre feeling. viagra con receta para jubilados .Isolated Q waves in certain leads may be normal especially in aVR.bending the sole of the foot downward F.In Feldman M Friedman LS Brandt LJ eds.The artificial heart did its job although the patient died around hours after the natural heart transplant due to complications including kidney failure and lung infection. medecine propecia W.there is air in the gastric fundus as well as free air surrounding the gastric fundus..
MichTrob, 6 января 2016 07:01
insulin deciency and resistance by target tissue to the action of insulinThe weakness can be severe enough to interfere with walking. donde comprar cialis precio cThey can include Diarrhea or constipation Fatigue lack of energy or lightheadedness when standing up or with exertion Loss of appetite Pale skin Problems concentrating Shortness of breath mostly during exercise Swollen red tongue or bleeding gums If you have low vitamin B levels for a long time you can have nervous system damage.b.psychodrama Group therapy in which a patient expresses feelings by acting out family and social roles with other patients.c.. cheap viagra no prescription ULTRASOUND SCAN Often used to scan fetuses in the womb an ultrasound US scan uses highfrequency sound waves to create images of organs and structures inside the body.In addition fat molecules are absorbed into lymphatic vessels from the intestine.YiBin Chen MD LeukemiaBone Marrow Transplant Program Massachusetts General Hospital.Morelli et al. cialis plux dapoxetine online ordering CLINICAL PEARL highoutput heart FailureIn general there is no completely effective therapytreatment failure rates are high. tadalafil 20mg best price These newly evolved domains which are generally attached to the amino or carboxy terminus are not essential for tRNA charging but rather are responsible for nonca nonical activities unrelated to aminoacylationEtiology a.Multifocal atrial tachycardia at least three different P wave morphologies are present. uso del viagra en perros Typically presents with pulmonary infiltrates rash and eosinophilia.What are the conventional treatments for prostatitispostrenal failure presence of bilateral hydronephrosis or hydroureter b.
GeorInnoro, 8 января 2016 01:07
and others consigned the idea of spontaneous generation as a medical phenomenon to history conversely modern evolutionary theory suggests that at some stage probably more than three billion years ago here on Earth life did indeed begin from a complex mix of nonliving ingredients. levitra with dapoxetine reviews Hypocarbia is common.Blood vessels and nerves pass through the hilum. equivalent levitra sans ordonnance While overseeing De Humani s publication in Vesalius happened to visit Basel when von Gebweiler was being publicly beheaded.Bacon attempted both to transmute base metals to gold and to divine the elixir for everlasting life.to cm H O is appropriate initial setting c.Fecal occult blood test every year colonoscopy every yearsbranch of psychiatry dealing with legal mattersIntestinal tumors very rare genuine viagra b.The simplified model however cannot make predictions about the time dependent behavior of the axon.e.Breasts develop fully between ages andA persons functioning is severely limited when dehydration results in a loss of body weight. buy disulfiram Some proteins are the structural building blocks of cells and tissuessuch as collagen in skin and keratin in fingernails whereas others are involved in control and coordination insulin for example manages blood glucose and antibodies counteract microbes.Radiative heating by the sun.destruction of nerves as a secondary complication of diabetes mellitusR is a negative number.Pigment stones Black stones are usually found in the gallbladder and are associated with either hemolysis e. cytotec online purchase in singapore An optometrist is a healthcare professional who examines metro to measure eyes and prescribes corrective lenses and may treat eye diseases.Right ventricular heave
Josephwest, 8 января 2016 07:13
<a href="http://genericcialis20mg.ru/">generic cialis pills</a> <a href="http://cialisfreesamples.ru/">free samples of cialis</a> <a href="http://freecialissamples.ru/">cialis female sample</a> <a href="http://discountcialisonline.ru/">cialis online pharmacy</a> <a href="http://canyoureallyordercialisonline.ru/">can you really order cialis online</a> <a href="http://buycanadiancialis.ru/">how to buy cialis online</a> <a href="http://uspharmacycialis.ru/">trusted site for generic cialis</a> <a href="http://brandnamecialis.ru/">brand cialis non prescription needed</a> <a href="http://cialis5mg30packcheap.ru/">canadian pharmacy cialis 5 mg</a> <a href="http://genericcialispricing.ru/">generic cialis online europe</a>

<a href="http://genericcialis20mg.ru/">5mg generic cialis in australia</a> <a href="http://cialisfreesamples.ru/">cialis free samples</a> <a href="http://freecialissamples.ru/">cialis sample</a> <a href="http://discountcialisonline.ru/">buying cialis online</a> <a href="http://canyoureallyordercialisonline.ru/">order cialis</a> <a href="http://buycanadiancialis.ru/">how to buy cialis</a> <a href="http://uspharmacycialis.ru/">us pharmacy cialis</a> <a href="http://brandnamecialis.ru/">brand cialis and levitra</a> <a href="http://cialis5mg30packcheap.ru/">cheapest cialis 20mg</a> <a href="http://genericcialispricing.ru/">cheap cialis generic online</a>
Rafaethith, 8 января 2016 15:44
The pain may spread to the groin buttocks or legs Clammy skin Dizziness Nausea and vomiting Rapid heart rate Shock Exams and Tests Your doctor will examine your abdomen. cheap cialis online legit india one of a pair of long tightly coiled tubes above each testis carries and stores spermTreating other disorders may also reduce the risk.Figures are stable overall in the UK but the prevalence of COPD in developing countries is expected to rise steeply as tobacco consumption increases.As is evident from TableThe repair of retinal detachments and retinal tears is one such applica tion. sildenafil canadian pharcharmy online Carpometacarpal arthroplasty is a treatment for arthritis in the thumb at the basal joint.G. propecia no script In Fig.Optical spectra are produced by the outer electrons of the atom.Treating chronic bacterial prostatitis requires prolonged therapy with an antibiotic that penetrates the prostate ie one with high lipid solubility a low degree of ionization high dissociation constant low protein binding and small molecular size.Although popular for decades it was later replaced by nitrous oxide.In the penile vessels and the smooth muscle of the corpora cavernosa the balance between contractant and relaxant factors controls the degree of tone of the penile vasculature and of the smooth muscle.Engl. ordering viagra by phone It was subsequently discovered that the nucleus also contains another particle the neutron which has approximately the same mass as the proton but is electrically neutral.D.More therapy is usually needed either in the form of more chemotherapy or a bone marrow transplant.et al. pharmacie canadienne cialis Diagnoses cervical and vaginal cancer.In Goldman L Schafer AI eds.Philadelphia PA Saunders Elsevier chap
Melvtroni, 9 января 2016 00:10
Risk factors a.alzheimers Disease a. price of viagra 100mg walmart hemiparesis aphasia cranial nerve lesions and seizures may also be present.Less serious Lasix side effects may include diarrhea constipation stomach pain dizziness spinning sensation or mild itching or rash.Stem cells grow into any tissue or organ for rejectionfree implant into their original owners body.Answers are found onIf the patient has good cardiac function and intravascular volume is adequate low Hb and Hct levels are toleratedeven an Hb of or provides sufficient oxygencarrying capacity for most patients.In one of his writings he states All things are poison while nothing is without poison the dose makes a thing a poison or not. kamagra or malegra V Q scan or spiral CT scanperform if PE is suspected.d.DiagnosisBehavioral genetics is a very fascinating study of how genetics influences our behavior.Parasellar signs and symptoms visual field defects and headachesAfter puberty it is covered with pubic hair. achat prillgy Renalrenovascular diseaserenal artery stenosis most common cause of secondary HTN chronic renal failure polycystic kidneys b.If patient is hemodynamically stable start antiarrhythmic therapy IV amiodaronesee Quick Hit Most common cause of death in first few days after MI is ventricular arrhythmia either VT or Vfib.Initial attack usually involves one joint of the lower extremity. cialis trial packs express shipping A..It should only be used for a shortterm period.Quick Hit TEE and CT scan are the pre ferred tests in the diagnosis of acute aortic dissection.THE RISE OF SCIENTIFIC MEDICINE V E SA L I US A N D T H E A NATOM I S T S VESALIUS IN PADUA Vesalius conducts an anatomy lesson in the worlds first dedicated anatomical theater at the University of Padua.The Bridgeman Art Library Christies Images.Hearing and the Ear FIGURE doxycycline monohydrate 100mg buy now A.YiBin Chen MD LeukemiaBone Marrow Transplant Program Massachusetts General Hospital.That disease never appears suddenly.Lactated Ringers solutionThis is excellent for replacement of intravascular vol ume it is not a maintenance fluid.
RobertGon, 9 января 2016 10:03
vente cialis cialis generique
cialis achat prix cialis
vente cialis acheter cialis
acquistare cialis generico cialis
cialis costo cialis
uthv66, 9 января 2016 17:02
JeffreyRirm, 9 января 2016 23:17
<a href="http://wheretobuycialis.ru/">buy cialis online 20mg</a> <a href="http://bestpriceforcialis5mg.ru/">cheap cialis online</a> <a href="http://lillybrandcialis.ru/">lilly brand cialis</a> <a href="http://cialischeap.ru/">cialis cheap canada</a> <a href="http://cialissideeffects.ru/">cialis generico canada</a> <a href="http://cheapcialisgenericonline.ru/">cheap cialis extra strength</a> <a href="http://cialisbillig.ru/">cialis 5 mg best price usa</a> <a href="http://genericcialisforsaleonline.ru/">generic cialis for sale</a> <a href="http://viagracialiscombo.ru/">cialis vs viagra reviews</a> <a href="http://cialischeapestlowestprice.ru/">cialis cheapest online prices</a>
JeffreyRirm, 10 января 2016 00:16
<a href="http://wheretobuycialis.ru/">best place to buy cialis forum</a> <a href="http://bestpriceforcialis5mg.ru/">cialis 5mg price cvs</a> <a href="http://lillybrandcialis.ru/">cialis brand name online in us</a> <a href="http://cialischeap.ru/">cheap cialis online</a> <a href="http://cialissideeffects.ru/">canadian cialis</a> <a href="http://cheapcialisgenericonline.ru/">buy generic cialis</a> <a href="http://cialisbillig.ru/">generic cialis canada</a> <a href="http://genericcialisforsaleonline.ru/">buy generic cialis</a> <a href="http://viagracialiscombo.ru/">combo packs viagra cialis</a> <a href="http://cialischeapestlowestprice.ru/">cheap cialis</a>
WilliWaks, 10 января 2016 04:49
Physical examination reveals a right facial droop and muscle strength is diminished in the right arm strength and right leg strength.Low blood sugar is called hypoglycemia. canada kamagra The acute leukemias.When to Contact a Medical Professional Call your doctor or a dermatologist if Selfcare steps and overthecounter medicine do not help after several months Your acne is very bad for example you have a lot of redness around the pimples or you have cysts. achat viagra pfizer ligne Prolonged antibiotic therapy b.nausea b.Quick HiT Screen all patients with a carotid duplex who have the following conditions Carotid bruit Peripheral vascular disease Coronary artery disease Quick HiT If a young patient pres ents with stroke look for vasculitis hypercoagulable state and thrombophilia.QuIcK HIT ESRD is not defined by BUN or creatinine levels.Bleeding disorders can lead to this accumulation of blood in and around a jointDo not remove them until the doctor or nurse says it is okay.M. paypal kamagra duro on line includes the perineum labia and clitoris and hymen external genitaliaIntermediate and highgrade NHLs may be curable with aggressive treatments but if complete remission is not achieved survival is usually less than years.D.Park S.Others include laxatives prokinetic agents cisapride antacids digitalis colchicine antibiotics alcohol magnesiumcontaining antacids and chemo therapeutic agents. cialis 100 mg 30 tablet Intrathecal medications can be administered through this procedure.a thalassemias a.Although of men who receive a diagnosis of prostatitis have a proven bacterial infection approximately onehalf are treated with antibiotic therapyBorn in in Beaufort West southern South Africa Christiaan Barnard had graduated from the University of Cape Town Medical School in propecia perderpelo The increasing prevalence of grampositive pathogens may represent changing disease epidemiology perhaps related to fluoroquinolone therapy or acceptance of their pathogenicity by health care providers.physicians started to experiment with blood transfusion.It may show calcifications not seen on plain films.
RobertGon, 10 января 2016 08:45
prix cialis acheter cialis
achat cialis acheter cialis
cialis achat cialis achat
cialis acquisto acquistare cialis
cialis acquistare cialis
acheter cialis, 10 января 2016 23:08
achat cialis acheter cialis
achat cialis acheter cialis
cialis comprar cialis
prezzo cialis cialis
acheter cialis, 11 января 2016 02:33
vente cialis acheter cialis
acheter cialis acheter cialis
cialis cialis
prezzo cialis acquistare cialis
Porteamed, 11 января 2016 17:17
Possible Complications Bleeding from the gastrointestinal tract Chronic kidney disease and permanent kidney damage High blood pressure Increased risk of infection When to Contact a Medical Professional Call your health care provider if your urine output decreases or stops or if you develop other symptoms of acute tubular necrosis.Many traditional African practitioners do not identify an illness in the way that modern sciencebased medicine doesthat is by selecting the most likely condition from a range of related options such as differentiating between pleurisy bronchitis and pneumonia. clomiphene capsules for sale Local heating for example relieves muscle pain and arthritic conditions.The contact angle for superhydrophobic surfaces is typically greater thanorg.Symptoms of CPCPPS can vary widely and include dysuria urinary frequency urinary urgency weak urinary stream pain in the perineum lower abdomen testicles or penis hematospermia or difficulty achieving erection. kamagra plus Because it joins with the frontal occipital and ethmoid bones it serves as an anchor to hold those skull bones together spheno means wedge.J.This has a small sensor that is inserted into his arm to measure blood sugar in his interstitial uid every minute.devices enabling the rapid isolation sorting and detec tion of microvesicles from small volume samplesMiddleton LJ Champaneria R Daniels JP Bhattacharya S Cooper KG Hilken NH et al. online pharmacy finax General characteristics see also Clinical PearlD.Analyze the combining forms prexes and sufxes used to describe bones joints and muscles.Anemia normocytic normochromicpresent in most patients due to bone marrow infiltration and renal failure women cialis reviews This text was also revised and expanded over the centuries and given the content relating to traumatic injuries parts of the book were probably written during times of conflict and warfare.In the final adjusted model poorer SGRQ standard HR.Our left brain is the rational brain and the right brain is the creative brain.MEDICINE IN THE THIRD MILLENNIUM BIONIC HAND Recent technological advances have led to the iLIMB ultra revolutionmaking it possible to create a prosthetic hand that has an unparalleled degree of flexibility.th ed.Pericardial friction rub is a classic finding on examination.Its just not true. finasteride 5mg no prescription cheap For example there may be diagnostic problems separating sudden deaths related to cardiac arrhythmias from mortality related to acute massive pulmonary embolism or separating deaths from heart failure secondary to cardiac ischaemia from those related to cor pulmonale.Goal is to prevent progression or development of a clot.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *



Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился


xanax cheap where do you buy viagra buy valium online overnight carisoprodol no prescription provigil online purchase can you order phentermine online meridia reductil sibutramine levitra online no prescription klonopin without prescription zopiclone tablets to buy is there a generic form of cialis order ativan online overnight buy zolpidem 10mg tablets