шаблоны для dle, uaBIG.com - инструменты для вашего сайта
Казахстанский мед портал информационных систем » Статьи » ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Профессор В.Н. Серов
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Плацентарная недостаточность (ПН) определяется как причина задержки развития плода, внутриутробной гипотрофии и гипоксии и в конечном итоге - возможности внутриутробной гибели плода. При патологическом течении беременности - гестозе, внутриутробной инфекции, экстрагенитальных заболеваниях, всегда в той или иной степени отмечается ПН. Однако компенсаторные изменения в плаценте чаще всего сдерживают развивающуюся патологию. При тяжелой патологии происходит задержка развития плода, его гибель на различных сроках беременности или рождение плода с гипотрофией и гипоксией.
Принципиально важным вопросом является отношение к ПН, как к самостоятельному клиническому синдрому или симптомокомплексу, сопровождающему основное патологическое состояние. Анализ литературы показывает, что чаще всего ПН рассматривается отдельно от той причины, которой она обусловлена. Констатируется нарушение кровообращения в сосудах фетоплацентарного комплекса вследствие гиповолемии, тромбоза и повышения резистентности сосудов и делается вывод о недостаточном снабжении плода кислородом, наличии трофической недостаточности. После чего следуют рекомендации по улучшению микроциркуляции и доставке кислорода. Однако в тени остаются причины, вызвавшие ПН, и лечение основного заболевания не всегда связывают с профилактикой и лечением ПН.

Предполагается, что ПН является универсальной при различных заболеваниях гестозе, инфекции, аутоиммунной патологии. Работы последних лет по инфекции, антифосфолипидному синдрому, привычному невынашиванию беременности свидетельствуют о различных компенсаторных возможностях при ПН, свойственных различным патологическим состояниям. Известно, что у женщин даже с тяжелыми пороками сердца рождаются маловесные, но вполне жизнеспособные дети, в то время как при тяжелом гестозе внутриутробная гибель плода и синдром задержки развития плода (СЗРП) характеризуют тяжесть самого гестоза. Особенно быстро СЗРП, его внутриутробная гибель, интранатальная и постнатальная смерть наступают при антифосфолипидном синдроме, для которого характерны не только гемодинамические, но и внутрисосудистые нарушения с генерализованными тромбозами в фетоплацентарном комплексе. Если сосудистая недостаточность компенсируется новообразованием ворсин плаценты, увеличивая площадь газообмена, то распространенный тромбоз препятствует компенсаторным реакциям в плаценте.

Пока идет накопление данных об особенностях ПН, но уже сейчас можно говорить, что многое зависит от основного заболевания, лечение которого существенно влияет на развитие ПН. Следовательно, отдельно рассматривать лечение фетоплацентарной недостаточности можно лишь в ограниченном объеме, так как лечение основного заболевания существенно влияет на ПН.

Диагностика ПН основана на выявлении признаков синдрома задержки развития плода или хронической и острой гипоксии плода. Ведущими признаками ПН являются ультразвуковые критерии биометрии плода, существенное значение имеет определение хорионического гонадотропина и плацентарного гонадотропина. Наиболее ранние проявления ПН (еще до заметной задержки развития плода) нарушения кровообращения в фетоплацентарном комплексе (в сосудах плаценты и плода).

В клинической практике наиболее часто выделяют первичную и вторичную ПН. При первичной ПН структурные изменения обнаруживаются в строении, расположении и прикреплении плаценты и созревании ворсин хориона. Вторичная ПН развивается во IIIII триместрах беременности на фоне сформировавшейся плаценты и осложненного течения беременности и характеризуется инволлюционнодистрофическими и воспалительными ее изменениями.

Как первичная, так и вторичная ПН могут иметь острое и хроническое течение. В развитии острой ПН важную роль играют нарушения маточноплацентарного кровообращения. Острая ПН чаще развивается на фоне обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности. Хроническая ПН возникает в результате нарушения компенсаторноприспособительных механизмов в сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционнодистрофическими процессами [1, 2].

В клинической практике важно различать относительную и абсолютную ПН. Срыв одного из звеньев физиологической адаптации материнского организма к беременности приводит к ォдезадаптационной болезниサ, которая может проявляться гипертензивными нарушениями, острой (отслойка плаценты) или хронической ПН, внутриутробной задержкой роста плода (ВЗРП). При сохраненных компенсаторных реакциях в плаценте ее недостаточность не нуждается в лечении, а беременность в этих случаях может закончиться своевременными родами жизнеспособным и здоровым ребенком. Однако возможна и внутриутробная задержка развития плода. При неблагоприятной акушерской ситуации такая форма ПН способствует развитию гипоксии плода.

Наиболее тяжелой формой является абсолютная недостаточность плаценты, свидетельствующая об истощении компенсаторных механизмов плаценты. Эта форма патологии сопровождается ВЗРП и гипоксией плода, вплоть до его внутриутробной гибели. Беременность у таких женщин протекает на фоне угрожающего аборта или преждевременных родов. В клинической практике нередко наблюдаются переходные виды ПН.

Выделяют две основные формы хронической недостаточности плаценты:

1) нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена веществ плода;

2) дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода и углекислоты.

Две формы нарушения функции плаценты могут существовать самостоятельно или сочетаться друг с другом. Они могут лежать в основе патогенеза как первичной, так и вторичной ПН.

Основные звенья патогенеза ПН

К основным звеньям патогенеза ПН относятся нарушения маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран плаценты.

Патология маточноплацентарного кровообращения характеризуется тремя важнейшими моментами: нарушением притока крови в межворсинчатое пространство, затруднением оттока крови из него и изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матки.

Результаты изучения системных изменений при хронической ПН указывают на то, что к числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме беременной относится гиповолемия и снижение перфузии органов. При этом возрастает чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным агентам и происходит активация коагуляционного каскада, что ведет к одновременному снижению перфузии межворсинчатого пространства [1, 2, 3, 5].

Большая роль в нарушении гемодинамики плаценты принадлежит реокоагуляционным расстройствам. Известно, что изменения гемостаза, в частности гиперкоагуляция, занимают особое место в патогенезе ПН. Исходная физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. При беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационнозащитный характер у здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению ПН [3, 5]. При беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития плода, уменьшается количество проникающих в миометрий трофобластических элементов. Неполная инвазия трофобласта в спинальные артерии матери становится причиной недостаточной его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов.

Профилактика и лечение ПН

Основными направлениями профилактики и лечения ПН и ЗВРП являются воздействия, направленные на улучшение маточноплацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе матьплод, улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных мембран.

В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств, назначаемых для предупреждения нарушений внутриутробного роста при ПН, сопровождающейся дефицитом кислородного снабжения плода. Эффект применяемых лекарственных средств реализуется в основном на уровне микроциркуляторного русла плаценты. При этом условно выделяют средства, действующие на сосудистый компонент кровотока и на реологические свойства и антикоагулянтный потенциал крови

К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточноплацентарного сосудистого бассейна, относятся bадреномиметики. Их клинический эффект обусловлен снижением тонуса и амплитуды сокращений матки, общего периферического сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления, учащением частоты сердечных сокращений без существенного снижения артериального давления (АД). Под их воздействием значительно возрастает пульсовое АД и минутный объем сердца, увеличивается гемоперфузия матки и фетоплацентарного бассейна. К данной группе относятся партусистен, бриканил, гинипрал. При чрезмерной активности мускулатуры матки и острой гипоксии плода внутривенное введение bадреномиметиков матери способствует улучшению маточноплацентарного кровотока. Однако при гипоксии, развившейся на фоне ПН, сопровождающейся глубокими морфологическими изменениями в плаценте, эффект от применения препаратов данной группы не достигается. Фармакологический токолиз может оказывать благоприятное влияние на маточноплацентарное кровообращение лишь при ПН функционального характера. Кроме того, применение данных препаратов при гиповолемии ограничено, поскольку сосудорасширяющий эффект при низком систолическом АД может способствовать снижению маточноплацентарного кровотока.

Улучшение транспорта кислорода к плоду может быть достигнуто использованием сосудорасширяющих средств и препаратов, нормализующих процессы микроциркуляции в плаценте и матке (например, эуфиллин, компламин).

В последние годы широкое применение в лечении плацентарной недостаточности нашли такие препараты, как актовегин, инстенон, троксевазин. По данным ряда авторов, эти препараты действуют на патогенетические звенья развития плацентарной недостаточности, включаясь в процессы метаболизма, участвуют в регуляции энергообеспечения, корригируя нарушенные компенсаторные возможности организмов матери и плода.

Для улучшения маточноплацентарного кровообращения используют внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов. В связи с тем, что в развитии хронической ПН существенное место занимают морфофункциональные изменения в плаценте в виде микротромбозов, гематом и инфарктов, мероприятия, направленные на улучшение реологических свойств крови, могут способствовать нормализации периферического кровотока, в том числе в бассейне маточноплацентарного круга кровообращения. К ним относится применение гепарина, а в последнее время низкомолекулярных фракций гепарина фраксипарина и др., которые могут использоваться и в амбулаторных условиях.

В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения (плазмаферез). Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови, медицинский озон, лазерную терапию.

Как же разобраться в многочисленных рекомендациях? Следует вернуться к тому, что уже была сказано ранее. Нужно иметь в виду, что ПН возникает при различных заболеваниях, характеризуется несколькими вариантами течения и может быть выявлена на различных стадиях развития.

Недаром еще несколько лет назад считали, что ПН крайне трудно поддается лечению, и лучшим выходом из создавшегося положения считали прекращение беременности с последующим выхаживанием недоношенного ребенка. Но когда появились методы ранней диагностики ПН по состоянию кровообращения в фетоплацентарном комплексе, положение изменилось. Многие методы, улучшающие кровообращение и доставку кислорода плоду, оказались в центре внимания и стали применяться в амбулаторной практике с хорошим эффектом.

Эфферентные методы, антикоагулянты, фотомодификация крови, оксиэтилированный крахмал и ряд других терапевтических технологий рассчитаны на лечение гестоза, экстрагенитальных заболеваний, внутриутробной инфекции в условиях стационара.

Наиболее перспективны профилактика и лечение при ранних проявлениях ПН. Оправдано лечение беременных с высоким риском ПН. В первую очередь это беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией. Согласно нашим данным и сведениям литературы [4], наиболее эффективный метод лечения начальных проявлений ПН применение активатора клеточного метаболизма актовегина в сочетании с bмиметиками.

Актовегин усиливает метаболизм в клетке путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, стимулирует энергетические процессы, улучшает кровообращение. Фармакологические эффекты актовегина можно сформулировать в следующих положениях. Актовегин активирует процессы аэробного окисления, повышает утилизацию кислорода тканями, активизирует ферменты системы антиоксидантной защиты и повышает толерантность тканей к гипоксии.

Адреномиметики с избирательным влиянием на b2адренорецепторы, в частности, миометрия, оказывают выраженное токолитическое действие, способствующее улучшению кровообращения в плодовоплацентарном комплексе.

Под нашим наблюдением находились 66 беременных с ПН, из них с задержкой развития плода 12 степени 37 пациенток. Подавляющая часть беременных (46) страдали гестозом, у остальных регистрировалась хроническая инфекция пиелонефрит, вирусоносительство и инфекции, передающиеся половым путем. Больные получали гипотензивную и инфузионную терапию, поливитамины, беременные с влагалищной инфекцией антибиотики и антисептики местно. Большая часть больных с гестозом лечились в стационаре, лечение ПН проводилось в течение 3 недель в амбулаторных условиях. Контрольная группа состояла из 18 беременных с легким гестозом, в т.ч. в сочетании с инфекциями, передающимися половым путем (8 из 18) и с пиелонефритом (5 из 18).

Беременные основной группы получали актовегин по 2 драже (400 мг) в сутки и гинипрал по 0,5 таблетки (250 мг) 4 раза в сутки в течение 3 недель. Беременные контрольной группы получали поливитамины.

Проводилось ультразвуковое обследование, допплерометрия, определение массы плода. В основной группе отмечено улучшение плодовоплацентарного кровообращения, снижение общего периферического сопротивления. У беременных, получаших актовегин и гинипрал, масса тела новорожденных колебалась от 3200 до 3600 г, в контрольной группе 23003200 г. Гипоксия отмечалась у 5 новорожденных контрольной группы.

Таким образом, ПН развивается при осложненной беременности, особенно часто при гестозе, внутриутробной инфекции, аутоиммунной патологии. Существовавшее ранее мнение о недостаточной эффективности ПН могло объясняться поздней диагностикой. С появлением возможности для определения маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока ПН стала выявляться значительно раньше, накопились данные по динамике изменений в процессе лечения.

Наряду с лечением основного заболевания появились возможности для воздействия непосредственно на ПН. Инфузионная терапия гидрооксиэтилированным крахмалом, плазмаферез, озонотерапия, низкомолекулярные гепарины, bмиметики, актовегин это неполный перечень тех средств и методов, которые используются при ПН. Однако проблема лечения ПН остается не до конца решенной, особенно в отношении направленного лечения той патологии, которая стала причиной ПН.

Литература:

1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе. // Акуш. и гинек. ,1999; 1: 116.

2. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. М.,1999, 138 с.

3. Федорова М.В. Плацентарная недостаточноть. // Акуш. и гинек., 1997; 6: 403.

4. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. // Вестник Росс. ассоциации акушеровгинекологов, 2001; 2: 437.

5. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. // Clin.Obstet. Gynecol, 1997; 40: 7409.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

Опубликовал admin, 2-04-2013, 21:01
772
Уважаемый посетитель, в данный момент Вы зашли на этот сайт как незарегистрированный пользователь. Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.
Vivian14Or, 23 января 2015 20:29
Я встречался с разными женщинами и узнал все, что можно от них узнать. И это было «по любви», потому что лишних денег у меня не было.


------
бегущая строка светодиодная уличная
StefPes, 18 марта 2015 03:37
buy cheap levitra online Buy Levitra Online how to buy levitracialis as needed dose Buy Cialis canadian cialislevitra buy Buy Levitra buy levitra overnight shippinggeneric cialis pills and generic viagra Viagra buy cheap viagraviagra uk retailers Priligy viagra review
Hectpt, 6 апреля 2015 14:55
propecia prescription online propecia maroc substitue for propeciacialis last longer cialis 5 mg cialis feelingus pharmacy selling kamagra free kamagra fast kamagra quickcialis retail price Cialis cialis advertisementssite cialis generic cialis cialis online lloyds
Geogacous, 13 апреля 2015 06:20
cialis compare viagra Cialis cialis 100mailorder viagra canadian pharcharmy online bob dole and viagraajanta pharma kamagra ajanta pharmaceuticals kamagra problems contaminated kamagra review tabletviagra in australia Viagra Online lady viagrarisks of taking viagra healthy man viagra offer natural alternatives viagra
Lestethell, 13 апреля 2015 15:51
non prescription viagra substitute canadian pharmacy no prescription viagra pfizer online pharmacyherbal cialis alternative online pharmacies canada generic cialis paypal paymenthow often can you take cialis cialis achat ligne cialis coupon cvslevitra research extra super levitra frumforum.co buy cheap generic levitra pharmacy onlinetaking clomid with dianabol Clomid clomid evening primrose oil
Wilitiercete, 16 апреля 2015 19:19
endocrine drug A hormone or hormonelike drug. online indian viagra in uae Hypertensive emergencies a.Most patients with diverticula are asymptomatic but complications diverticulitis perforated diverticulum obstruction or hemorrhage may occur. levitra DNA is covalently modied by the transfer of a methyl group from S adenosyl methionine SAM to the position of the pyrimidine ring in the cytosine residues of CpG dinucleotides .qh every hour quaque hora qh every hours q. viagra online australia .Acute COPD exacerbation can lead to acute respiratory failure requiring hospitalization and possibly mechanical ventilation potentially fatal. 30 mg accutane from canada online Cecil Medicine.Some treatments helped but others were damaging and even cruel. antabuse without scrip discount This method delivers the mandatory breath in synchrony with the patients initiated spontaneous breath so that the two do not overlap i.Parkinsons disease cerebellar disease Wilsons disease ataxia a. glucophage The GCs are stimulated by NO natriuretic peptides and other endogenous ligands e.insulin shock K Explain the following laboratory tests or clinical procedures related to the endocrine system. domperidone Drink plenty of water or other soft drinks six to eight glasses a day such as squash or fruit juice.Techniques for access to the unconscious included analyzing dreams or working through fantasies as described in The Interpretation of Dreams and The Psychopathology of Everyday Life . ondansetron Some warts may bleed.General characteristics . cialiis fake companies Additional heat required to maintain the body temperature is obtained by increasing the metabolism.. lowest price viagra 100mg Normally the immune system would only react if a harmful substance such as a bacteria attacks the body.False. mysearchdial .Its classed as chronic if you have it for a period of at least three months. elifemeds vivax and P.
Jeryfal, 19 апреля 2015 11:03
cialis at costco usa pharmacy no script cialis sgeneric viagra chewable Buy Priligy internet pharmacy viagrafinasteride prostate cancer chute de cheveux et propecia buy finasteridecialis take effect cialis acheter pas cher buy cialis nzfinasteride reverse hair loss Finasteride should i take finasteride
Thomascaw, 15 мая 2015 23:55
По моему мнению Вы не правы. Я уверен. Могу отстоять свою позицию. Пишите мне в PM, поговорим.


____
съемка с воздуха

Слышал эту историю лет так 7 назад.


-----
смета на ремонт квартиры

Спасибо за помощь в этом вопросе. Я не знал этого.


------
рейтинг бинарных опционов

Какие слова... супер, блестящая идея


======
автоюрист москва
Danielmi, 17 мая 2015 19:54
еннто точно


-----
женское нижнее белье
SeymourMl, 18 мая 2015 15:57
You are not right. Write to me in PM, we will discuss.


----
tuning studio

Извините, я удалил этот вопрос


---
коттедж в стиле минимализм

Очень забавная мысль


----
ремонт вмятин на кузове

Жаль, что не смогу сейчас участвовать в обсуждении. Не владею нужной информацией. Но с удовольствием буду следить за этой темой.


----
создание сайтов

Я извиняюсь, но, по-моему, Вы не правы. Могу это доказать. Пишите мне в PM, пообщаемся.


---
взять кредит в Суммах

Это можно обсуждать бесконечно


---
усилители сигнала мегафон

Фигня


----
оклейка крыши автомобиля
ThomasMot, 18 мая 2015 18:58
Не беда!


----
лечение простатита

Поздравляю, мне кажется это великолепная мысль


----
мультсериалы смотреть бесплатно

Поздравляю, отличный ответ.


-----
русские фильмы 2015

Откуда мне знать?


----
одноразовые технологии для биотехнологии

Не вижу в этом смысла.


-----
духи оптом

гуд информация


----
новостройки от застройщика в видном

Бесподобный топик, мне очень нравится ))))


----
Кино для iPad онлайн
Thomasfush, 19 мая 2015 18:07
Это забавное мнение


----
Покраска скутера

Я считаю, что Вы ошибаетесь. Могу это доказать. Пишите мне в PM, пообщаемся.


----
нажать

Вы допускаете ошибку. Давайте обсудим это. Пишите мне в PM.


---
развитие техники

Вы не правы. Я уверен. Могу отстоять свою позицию. Пишите мне в PM, обсудим.


---
продвижение в инстаграм

Думаю, что нет.


----
отдых на природе полтава
KennethPt, 19 мая 2015 23:51
Полная безвкусица


----
игры через торрент гонки
JosephMa, 20 мая 2015 14:23
БОЛЬШОЙ ПОКЛОН СОЗДАТЕЛЯМ


----
доска объявлений КупДам

Опа'


---
http://sex-abc.tv/smotret/sekretarsha-porabotala-rotikom-36815.html

У вас мигрень сегодня?


---
развитие

конфеки


----
смотреть фильмы онлайн
HoraceLefe, 20 мая 2015 17:25
Забавная информация


----
купить аккаунт warface

Не нравится - не читай!


-----
ссылка

По-моему это очевидно. Ответ на Ваш вопрос я нашёл в google.com


----
магазин ключей +и аккаунтов

Я считаю, что Вы не правы. Я уверен. Могу это доказать. Пишите мне в PM, поговорим.


----
iptv player for dreambox

Предлагаю Вам зайти на сайт, на котором есть много информации по этому вопросу.


-----
адвокаты

Раньше я думал иначе, благодарю за помощь в этом вопросе.


-----
†алюзи длЯ офисов

Вы ошибаетесь. Могу это доказать. Пишите мне в PM, поговорим.


----
Ђданали / —еловек из Ђданы ‚се серии (русскаЯ озвучка) смотреть

Вразумительный ответ


----
Смеситель для ванны HESSA

Вы не правы.


----
спортивное оборудование
Antwanbed, 21 мая 2015 20:58
Да это фантастика


----
Неформальные экскурсии Петербурга

По моему мнению Вы не правы. Могу отстоять свою позицию. Пишите мне в PM, обсудим.


----
антилай ошейник купить
GeraldKa, 22 мая 2015 16:28
качество нормальное я думал что буде хуже но ошибался и рад этому)



------
сальник нажимной

Coooooool


-----
балетные тапочки

Прошу прощения, что вмешался... Мне знакома эта ситуация. Приглашаю к обсуждению. Пишите здесь или в PM.


----
http://www.skmt.ru/price/prlistspec.htm

Да это фантастика


----
онлайн рулетка бесплатно без регистрации
RichardSl, 23 мая 2015 19:37
generic cialis generic cialis cialis achat cialis prix comprare cialis generico cialis comprar cialis venta cialis
Delbertward, 23 мая 2015 23:47
levitra online generic levitra
propecia online buy propecia online
comprare cialis cialis generico
comprar cialis cialis
WilliamWats, 24 мая 2015 16:30
vente viagra viagra medicament
comprar viagra comprar viagra online
viagra generico viagra dove comprare
viagra kaufen viagra
JosephBes, 19 июня 2015 22:38
viagra achat viagra generique
comprar viagra espana
comprare viagra viagra acquistare
viagra generico comprar viagra andorra
costo viagra viagra acquistare
HarveyCef, 22 июня 2015 18:55
prix viagra prix viagra
comprar viagra comprar viagra por internet
acquisto viagra viagra costo
precio viagra viagra precio farmacia
comprare viagra costo viagra farmacia
Raymondgam, 15 июля 2015 04:17
cialis cialis generico cialis sin receta cialis generico cialis achat acheter cialis acquistare cialis cialis generico cialis kaufen cialis bestellen ohne rezept
Matthewpi, 1 августа 2015 01:22
achat viagra prix viagra
comprar viagra comprar viagra original
viagra generique viagra
prezzo viagra viagra prezzo
viagra kufen generika viagra
LowellJar, 19 сентября 2015 05:55
venta viagra viagra 25 mg
viagra generico viagra comprar online
viagra sans ordonnance prix viagra 25 mg
viagra viagra costo
bestellen viagra viagra 50mg
Anthonyel, 21 октября 2015 01:05
cialis cialis generico
cialis acheter cialis
order propecia buy propecia onlnie
order kamagra order kamagra
EugeneSr, 21 октября 2015 02:38
comprar viagra comprar viagra generico
comprar viagra viagra generico andorra
acheter viagra achat viagra en france
bestellen viagra viagra preise
cialis, 26 октября 2015 00:53
cialis comprar cialis
precio cialis cialis generico
achat cialis acheter cialis
generico cialis acquistare cialis
cialis cialis
cialis, 31 октября 2015 08:06
comprar cialis cialis generico
cialis generico cialis generico
cialis cialis achat
cialis cialis
bestellen cialis generika cialis
cialis, 14 ноября 2015 05:44
cialis cialis generico
comprar cialis precio cailis
cialis cialis prix
cialis cialis acquistare
cialis bestellen cialis ohne rezept

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Комментарий:
Полужирный Наклонный текст Подчеркнутый текст Зачеркнутый текст | Выравнивание по левому краю По центру Выравнивание по правому краю | Вставка смайликов Вставка ссылкиВставка защищенной ссылки Выбор цвета | Скрытый текст Вставка цитаты Преобразовать выбранный текст из транслитерации в кириллицу Вставка спойлера
Введите код: *



Оцените работу движка

Лучший из новостных
Неплохой движок
Устраивает ... но ...
Встречал и получше
Совсем не понравился


xanax cheap where do you buy viagra buy valium online overnight carisoprodol no prescription provigil online purchase can you order phentermine online meridia reductil sibutramine levitra online no prescription klonopin without prescription zopiclone tablets to buy is there a generic form of cialis order ativan online overnight buy zolpidem 10mg tablets